LA RÉVOLUTION SANITAIRE DU XXe SIÈCLE, UNE EXPRESSION INÉGALE


Table ronde organisée par Jeanne-Marie Amat-Roze, géographe, maître de conférences à l'université de
Paris-Sorbonne, avec la participation de (par ordre d’intervention) :
- France Meslé, médecin démographe, Directeur de recherche à l'INED
- Jacques Le Bras, Professeur à l'Université René Descartes, Faculté des Sciences pharmaceutiques et biologiques, Paris, Directeur du Centre national de référence du Paludisme
- François Rodhain, Professeur à l'Institut Pasteur, Paris
- Pascal Handschumacher, géographe, chargé de recherche à l'IRD (ex-ORSTOM)
Table ronde animée par Hélène Cardin, journaliste, France Inter.

Résumé par Marie-Claire Ruiz

L'article complet

La transition sanitaire dans les pays en développement
J-M. Amat-Roze


En 1977 l'OMS enregistre le dernier cas de variole en Somalie et déclare la maladie éradiquée. Cette grande victoire est un événement inédit, héritier d'un siècle de progrès médicaux sans précédent et de leur application dans toutes les régions du monde.

Le cortège mortuaire des maladies infectieuses et parasitaires a régressé dans le monde entier. Un enfant né aujourd'hui dans un pays en développement a une espérance de vie plus longue de 16 ans qu'un enfant né il y a 35 ans (46 ans à 62 ans). Mais cette moyenne cache des évolutions très diverses, alors qu’au cours des décennies 50 et 60 les dynamiques des pays en développement semblaient devoir toutes converger vers un rattrapage à court terme des pays développées, en suivant le modèle de l'effacement des maladies infectieuses "au profit" des maladies circulatoires, tumorales et chroniques. En fait les décalages d'évolutions se renforcent, surtout depuis deux décennies. Le groupe d'états appelé Tiers-monde dans les années cinquante a éclaté comme le montre le niveau de santé des populations, un des meilleurs indicateurs. Alors que certains pays ont parcouru au cours des trente dernières années autant de chemin que les pays industrialisés au cours d'un siècle, d’autres s’attardent.

Deux indicateurs – qui photographient remarquablement l’état sanitaire de la population – permettent de lire ces évolutions.

- L’indicateur de la mortalité infantile. Sa pertinence tient à sa sensibilité aux conditions de vie et à l'efficience du système de soins (carte n°1). Entre 1960 et 1998, le taux de mortalité infantile a été divisé par 4 en Asie de l'Est (146 ‰ à 37 ‰), par 3 en Amérique latine et Caraïbes (107 ‰ à 32 ‰), en Asie du Sud-Est et Pacifique (127 ‰ à 41‰) et dans les Pays arabes (165 ‰ à 55 ‰), mais il n'a baissé que de 17% en Afrique subsaharienne (166 ‰ à 138 ‰). Tout en participant à ce mouvement général, l'Afrique sud-saharienne est distancée et depuis deux décennies les écarts d'évolution n'ont cessé de se renforcer.

- L'espérance de vie en bonne santé. Cet indicateur est plus intéressant au quotidien que la simple espérance de vie. Vivre, oui... mais en bonne forme. Afin de mieux évaluer l'état sanitaire des populations, l'OMS multiplie les indicateurs. Elle innove en 2000 avec l'EVCI (Espérance de Vie Corrigée de l'Incapacité) qui mesure le nombre d'années d'existence passées en bonne santé. Cet indicateur est calculé à partir de l'espérance de vie en soustrayant les années de maladies graves et d'invalidité majeure. Sur les 191 Etats membres de l'OMS, l'espérance de vie corrigée de l'incapacité est supérieure ou égale à 70 années dans 24 et supérieure à 60 années dans plus de la moitié. Le Japon arrive en tête, 74,5 années, suivi de l'Australie et de la France, 73,1 années. A l'opposé, 32 pays sont à moins de 40 années ; à l'exception de l'Afghanistan et de Madagascar tous sont localisés en Afrique sud-saharienne. Trois sont en-dessous des 30 ans : Malawi, Niger, Sierra Leone (carte n°2).

Ces exemples offrent un panorama mondial. Mais ils ne représentent que des situations moyennes ; ils masquent des décalages sociaux et spatiaux : les trois quarts des pauvres sont des paysans et des femmes. En Inde, en 1991, 52 % de la population âgée d’au moins 7 ans savent lire et écrire. Ce taux atteint 64 % pour les hommes contre 39 % pour les femmes. Les femmes hors castes vivant en zones rurales sont encore plus défavorisées : 46 % en moyenne en zone urbaine, contre 16 % en zone rurale. Ces moyennes cachent des disparités régionales très contrastées. Au Kerala, le taux d’alphabétisation de ces femmes est de 51 %, soit pratiquement la moyenne nationale, alors qu’il chute à 4 % au Rajasthan (Rapport mondial sur le développement humain 2000, Pnud).

Etre en bonne santé est une valeur toute relative qui met en jeu un système multifactoriel complexe qui relève de l'individuel et du collectif. C'est la conjonction des progrès médicaux, des ressources économiques mises au service du développement humain (éducation et santé sont essentielles), de l'efficience des politiques de santé, du recul de la pauvreté, de l'évolution du statut de la femme qui expliquent les améliorations de l'état de santé relevées au cours du siècle. Les Etats qui ont appliqué ce régime ont fait reculer les maladies infectieuses, ces grandes tueuses millénaires, à un rythme inédit. Leur situation démographique actuelle est très favorable, avec des populations encore relativement jeunes dans les tranches de la bonne santé. Avec le vieillissement ils devront faire face, comme les vieux pays industrialisés, aux problèmes de santé publique majeurs que sont les maladies circulatoires et les cancers. Feront-ils face de la même façon ? Cette incertitude peut prendre la forme d'une fêlure ou d'une fracture après cinquante années d’évolution très positive.

Les pays les plus pauvres se débattent au milieu de tous les handicaps : pauvreté de l'Etat et de la population, faiblesse des investissements de développement, subordinations de la femme, faible capacité de riposte face aux risques naturels (sécheresses, inondations...)... Les Etats dépensent des parts très variables de leurs ressources pour l'amélioration des conditions de vie et de santé. (En 1997 La France consacrait 9,8 % de son PIB aux dépenses de santé). Les populations des pays les plus pauvres souffrent de la faiblesse des budgets nationaux et du choix des politiques pour qui les investissements éducatifs et sanitaires sont rarement des priorités. L'argent privé et les organisations non gouvernementales apportent le tiers, voire 50 à 60 %, des ressources financières sanitaires. Le travail exemplaire de nombreuses ONG n'incite-t-il pas certains gouvernements à se détourner de leur devoir d'investissement dans le développement humain ?

Or ces Etats doivent se battre sur tous les fronts sanitaires ; où que l'on soit aujourd'hui les problèmes de santé n'ont jamais été aussi divers. Des fléaux anciens (diarrhées, risques liés à la grossesse...) côtoient les fléaux modernes (accidents de la route, diabète...). Les pays les moins avancés ploient encore sous le fardeau de l'infectieux et du parasitaire. En Afrique sud-saharienne, celui-ci représente 50 % de la charge de la maladie (25 % en Inde, moins de 2 % dans les pays à hauts revenus selon les estimations de l'OMS pour 1998). Ce sont ces fléaux – dont une partie peut être qualifiée de maladies vulnérables parce que répondant à des traitements efficaces, peu onéreux et à des vaccins – qui font grimper les taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans de ces pays où l’on meurt jeune. L'Afrique sudsaharienne est la terre où les liens entre maladies infectieuses et parasitaires et mortalité sont demeurés les plus forts, où des évolutions inquiétantes remettent le plus en cause les espoirs des années qui ont suivi la deuxième guerre mondiale. La décennie soixante-dix est la période charnière qui a vu des agents de déterioration de l’état sanitaire casser une évolution que l’on imaginait ne devoir être que favorable quelques années auparavant : en 1970 épidémie puis endémisation du choléra, en 1976 émergence de fièvres hémorragiques virales comme Ebola, en 1978 émergence des chloroquinorésistances (la chloroquine est un médicament simple, efficace et peu coûteux contre le paludisme), épidémisation de l’infection à VIH/sida à la charnière des annés soixante-dix-quatre-vingt, augmentation de l’incidence des “ maladies de la faim ”, mais aussi accroissement du nombre des conflits et des années de sécheresse. A partir de là, l’écart avec les autres pays en développement se creuse et aboutit à la fin du XXe siècle à des différentiels démographiques qui n’ont jamais été aussi élevés comme l’ont illustrées les cartes. Or, d’ici à vingt-cinq ans, ce sont au moins 400 millions d’individus supplémentaires qu’il faudra nourrir, éduquer, soigner... Un défi quand on sait qu'en 10 ans l’Afrique sudsaharienne a gagné 60 millions nouveaux pauvres et qu'il est démontré que des défaillances institutionnelles, absence de formation, corruptions des administrations et guerres... sont à l’origine de cet état de l’extrême.

Parmi tous ces maux, deux grands fléaux plombent l’avenir, le paludisme, dont nous parlera le Professeur Le Bras, et l’infection à VIH/sida. Dans les régions les plus affectées celle-ci ne freine pas, mais fait faire marche arrière aux Etats concernés. En deux décennies, le sida est devenu la quatrième cause de morbidité et de mortalité mondiales et la première en Afrique noire. Les pays en développement rassemblent 90 % des cas d’infection. L'Afrique sudsaharienne en concentre les deux tiers (pour 11 % de la population mondiale). Plus de 24 millions de vie sont hypothéquées. 8 % de la population adulte sont infectés, dont 55 % de femmes. Mais l’infection est sélective dans l’espace comme dans ses rythmes. Derrière l’image globalisante de la catastrophe africaine se cachent en fait des épidémies distinctes. La vague épidémique déferle actuellement sur l’Afrique australe et en quelques années les niveaux d’infection ont rattrapé voire dépassé les taux les plus élevés observés en Afrique orientale au cours de la décennie précédente. Dans quelques agglomérations le tiers, voire 40 %, des femmes enceintes sont séropositives. Les Nations unies estiment qu’en 2015, dans les neuf pays les plus affectés, l’espérance de vie aura chuté à son niveau de 1965 ; une étude appliquée à 29 pays démontre qu’en 2015 le sida sera à l’origine d’un déficit de populations de 60 millions, soit une proportion de 8 %. Dans son rapport biannuel sur l’économie mondiale (septembre 2000) le FMI estime que le sida pourrait faire perdre 5 % à la croissance des Etats les plus touchés. C’est un séisme sanitaire dont l’onde de choc déstabilise par un effet en chaîne tous les domaines de la société. Le 10 janvier 2000, lors de la première réunion du Conseil de sécurité de l’ONU consacrée à la lutte contre le sida en Afrique, le secrétaire général Koffi Annan déclarait que le sida était devenu “ la plus grande menace à la stabilité économique, sociale et politique en Afrique australe et orientale “ (Le Monde, 12-01-2000). Se nourrissant du sous-développement, le sida grève le développement. Ce fléau nous rappelle aussi que le stock des micro-organismes potentiellement pathogènes pour l'homme est inépuisable. Les maladies infectieuses resteront une menace pour l’humanité. Cette menace nous invite à réfléchir à l’utopie et la fragilité des anciens modèles construits sur l'héritage d'un siècle de victoires contre les maladies infectieuses.

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