MOBILITÉ ET SANTÉ, UN CONSTAT DIALOGUE SANS CESSE RENOUVELÉ

Jeanne-Marie AMAT-ROZE

UFR de Géographie, Université de Paris-Sorbonne

 

L'article complet

Mobilité et santé entretiennent un dialogue aussi ancien que l'histoire des hommes. En vivant en groupe, en quête de subsistances, les hommes se sont exposés à l’attaque d’intrus pathogènes qui composent la grande famille des maladies transmissibles (maladies infectieuses et maladies parasitaires). Depuis que les hommes ont entrepris de coloniser la terre, la géographie des maladies transmissibles est un grand livre d’histoire ouvert sur la gestion de l’espace. Mobilité et santé sont associées au mot lenteur pendant des millénaires, tant que les déplacements se firent aux rythmes du pas des hommes, des chevaux ou des chameaux, et de la force du vent. A la fin du XIXe siècle, l’accélération de la vitesse des moyens de transports, l'intensification des migrations de toutes natures sont les phénomènes qui concourent le plus à transformer les relations entre mobilité et santé. A lenteur succède vitesse à laquelle s'ajoute ampleur. Le XXe siècle amplifie ces processus. Un fait pathogène est multifactoriel. Dans le champ des maladies transmissibles, les déterminants majeurs que sont les effets associés du nombre et de la concentration des hommes, des modes de vie et des niveaux de vie expliquent la plus ou moins grande fortune des systèmes pathogènes infectieux. Nous avons choisi de développer ici les liens entre mobilité et santé, rythmés par les relations entre l’espace et le temps.

Le paradoxe du Néolithique

Pendant des millions d'années les hommes nomades et leurs ancêtres vivent en petits groupes dispersés, à la recherche de subsistances sur des territoires restreints. Les épisodes épidémiques1 sont spatialement limités. Les liens entre mobilité et santé s’amplifient paradoxalement avec la sédentarisation, il y a une dizaine de milliers d'années. En devenant villageois, cultivateurs et éleveurs, les hommes du Néolithique étendent l'espace qu'ils contrôlent ; leurs nouvelles mobilités leur fait découvrir des environnements neufs. Ils s’exposent ainsi à de nouveaux risques sanitaires. Les défrichements les mettent en contact avec une faune inconnue potentiellement redoutable parce que réservoir ou vecteur d’agents infectieux, et la domestication de certaines espèces animales crée de nouvelles promiscuités favorables à la transmission à l’homme de micro-oganismes infectieux. Tuberculose, lèpre, syphilis, grippe, rougeole, peste... ont une probable origine animale. Beaucoup de choses changent alors. L’explosion démographique du Néolithique, le groupement des hommes sur de petits espaces, les premiers villages, les premières cités et le développement des échanges forment une chaîne favorable à la diffusion des germes infectieux dans la population, à leur propagation dans l’espace et certainement à des épisodes épidémiques.

Le temps des pestes

Mais ces longs siècles sont la préhistoire des maladies. Le premier récit d’une grande épidémie, la "peste"2 d'Athènes, est daté de 430 avant J.-C. L’historien grec Thucydide nous dit que dans la ville attaquée par une coalition menée par Sparte, s'étaient réfugiés de nombreux paysans, car les campagnes avaient été ravagées3. Trois facteurs se sont associés pour expliquer la dynamique de cette épidémie historique : mouvements de troupes, déplacements des populations civiles, fortes promiscuités. Ajoutons l'expression "échanges commerciaux" et tous les ingrédients sont réunis pour assurer la prospérité pluriséculaire de la plus grave des maladie, la peste.

La peste, maladie commune à l’homme et à de nombreux rongeurs, est due au bacille de Yersin, généralement transmis par des puces. Depuis le début de l’ère chrétienne la peste (la vraie, identifiée grâce à la description des signes cliniques) a été responsable de trois grandes pandémies4. : au VIe siècle, la peste de Justinien a sévi dans tout le bassin méditerranéen ; au XIVe siècle, la Peste Noire, partie de l’Inde, a ravagé toute l’Europe, tuant plus de 25 millions de personnes ; la dernière pandémie a quitté la Mongolie en 1891 et a, grâce à la navigation à vapeur, rapidement fait le tour du monde. La maladie n’est pas éradiquée. Plusieurs centaines de cas sont encore déclarés chaque année à l’OMS, en provenance de foyers limités mais dispersés en Asie, Afrique et Amérique. L’homme n’est un réservoir important de bactéries qu’en période épidémique. Les rats jouent ce rôle essentiel, surtout le rat noir (Rattus rattus) très sensible au bacille. L’importance épidémiologique des rats découle de leur vie à proximité immédiate de l’homme et de leur "goût pour les voyages" à grande distance dans les cales des navires. Plus de 200 espèces de rongeurs sauvages peuvent être affectées par la peste. Les puces sont les vecteurs5.

Les récits de la “ peste ” de Justinien en 542 illustrent déjà le rôle de plaque tournante des villes portuaires. Les navigateurs sont les vecteurs à distance ; par l’intermédiaire de leurs commensaux, les rats réservoirs, ils transportent le bacille de port en port par la navigation au long cours et le cabotage. Les grands axes de communication terrestres prennent le relais. L’épidémie de Justinien s'est développée dans les grandes villes portuaires d’Alexandrie d’abord puis d'Antioche et de Constantinople, où régnait Justinien. Elle gagne tout le bassin méditerranéen et, à partir d’Arles, se propage jusqu’au Rhin. Ce sont d’ailleurs des villes portuaires qui établirent les premières quarantaines6. Raguse (actuelle Dubrovnik) en 1377, puis Venise et Marseille se fermèrent aux voyageurs en provenance de régions où sévissait la peste.

La Grande Peste qui, entre 1347 et 1352, anéantit au moins un tiers de la population de l'Europe, est sans doute partie d’Asie. L’épidémie s’étendit de proche en proche vers l’ouest en suivant la route caravanière du nord de la Caspienne. En 1347 elle est à Caffa, comptoir sur la mer Noire alors aux mains des Génois. Un an plus tard elle emporte les quatre cinquièmes des habitants de Marseille. L’Europe, mais aussi la Perse, l’Inde, l’Afghanistan, la Chine sont touchés. Cette pandémie, sans doute la plus meurtrière de l’histoire de l’humanité, s’explique par la conjonction d'une série de facteurs favorables. Citons en relation avec notre propos : l’intensification du trafic maritime et la multiplication des navires, la croissance des échanges commerciaux sur terre et sur mer, l‘augmentation du nombre de relais spatiaux, ports et villes de foire, mais aussi des flux de pélerins, les déplacements des armées. De plus en plus d’hommes mobiles vivent dans des conditions d’hygiène propices à la prolifération des rats et des puces.

Le choc des Grandes Découvertes

Santé et mobilité sont toujours associées au mot lenteur, mais le processus épidémiogène change d’échelle quand les hommes deviennent capables de traverser les océans ; il prend une dimension mondiale. Les voyages maritimes intercontinentaux rompent brutalement et à des milliers de kilomètres de distance l’isolement des populations autochtones. Au XVIe siècle, les Européens débarquent en Amérique avec des armes à feu et une arme biologique qu’ils ne soupçonnent pas, des germes pathogènes inconnus des populations précolombiennes. Celles-ci, sans système de défense, sont anéanties par les épidémies de variole7, de rougeole, de grippe, de rubéole, de coqueluche... La population du Mexique estimée à 30 millions à l’arrivée des Espagnols est réduite à un million six cent mille un siècle plus tard. L’effet "Grandes Découvertes" ne s’arrêta plus. Il gagna en ampleur et en intensité sur toutes les mers du monde, sur tous les continents. Chaque flotte de commerce, chaque exploration, chaque expédition militaire amène sa cargaison de micro-organismes pathogènes. Le brassage des germes à cette échelle mondiale est inédit tandis que les flux engendrés sont multiples. J’en citerai un en relation avec la santé des hommes : les plantes domestiquées par les Précolombiens sont devenues de grandes plantes nourricières de la planète. Maïs, pomme de terre, manioc ont contribué à améliorer l’état nutritionnel de nombreuses sociétés. Or mieux nourri, l'organisme est plus fort pour se défendre contre les agressions biologiques.

La révolution des transports du XIXe siècle

Le développement de la navigation transocéanique et son corollaire la propagation planétaire des germes pathogènes sont un événement majeur de l’histoire de l’humanité. Mais santé et mobilité sont toujours liées au rythme des alizés. La révolution des transports du XIXe siècle bouleverse leurs relations. Vitesse et "transport de masse" succèdent à lenteur et petit groupe.

L'exemple du choléra8 s'impose parce que, hypothèse la plus probable, sa géographie fut bouleversée par les échanges commerciaux dans le contexte nouveau de la révolution industrielle. Les navigateurs arabes et européens connaissaient bien ce mal qui semait la terreur dans le delta du Gange. Mais il restait confiné dans son foyer endémique, ne débordant qu’épisodiquement sur les régions limitrophes d’Extrême-Orient. A partir de ces bases, il entame, au XIXe siècle, sa conquête du monde. Six vagues pandémiques se succèdent, causant la mort de centaines de milliers de personnes et semant une terreur panique telle qu’une Conférence est réunie à Paris9 en 1851, inaugurant l’internationalisation des problèmes de santé publique. L'accélération de la pandémisation va de pair avec celle de la vitesse des moyens de transports. Et aujourd’hui ? Depuis 1961 nous sommes dans la 7ème pandémie. Son foyer d’origine ? non plus le delta du Gange mais les îles Célèbes en Indonésie. Cette pandémie est marquée par un choc, l’intrusion de l’avion, le plus redoutable agent potentiel de propagation des germes. L’Afrique sudsaharienne avait été relativement épargnée par les six premières pandémies. En 1970 l’avion provoque une brutale catastrophe sanitaire. Avant de regagner leur pays, des Guinéens, étudiants à Moscou, font escale à Odessa sur la mer Noire où sévit une bouffée épidémique. Contaminés, ils sont contaminants en arrivant sur la terre africaine. Le vibrion débarque à Conakry et frappe en moins d'un an tous les Etats d’Afrique occidentale et centrale. Le professeur André Dodin de l’Institut Pasteur parlait à ce propos de “ la plus grande catastrophe aérienne de l’histoire de l’humanité ”. Le dernier avatar de cette 7ème pandémie résume bien à lui seul ce dialogue mobilité-santé. En janvier 1991 un bateau parti d’Indonésie vidange son eau de lestage dans le port de Chimbote au Pérou. Elle contient des vibrions. L’Amérique avait oublié le choléra. Une épidémie explose et se propage très vite. Huit Etats d’Amérique du Sud déclarent des cas en 1991 et en moins de trois ans tous les Etats de l’Amérique latine ont enregistré des cas. Les répercussions sont restées mineures dans les pays où les capacités de riposte sont efficaces. En revanche, l’endémie est solidement implantée, non seulement dans ses foyers traditionnels d’Inde et d’Asie du Sud-Est mais aussi en Afrique. Malgré une forte sous-déclaration liée à la présence d’infections asymptomatiques et de toutes les insuffisances des systèmes de surveillance, l’Afrique sudsaharienne arrive en tête du nombre de cas rapporté à l’OMS : 72 % des cas en 1998.

L’ère de l’effet navette

L’ère des transports aériens bouleverse les relations entre espace-temps et santé. Les barrières traditionnellement réductrices des flux de germes infectieux (barrières de distance kilométrique et de temps) ont sauté. Il n'y a plus d'effet quarantaine, de sas. On est entré dans l'ère de l'"effet navette" à un degré inédit. Les hommes, avec eux les germes pathogènes, parcourent le monde à 900 km/heure. Notre terre est devenue une véritable autoroute à microbes. Des germes à l'origine très localisés peuvent ainsi parcourir des milliers de kilomètres en quelques heures et potentiellement contaminer une population réceptive qui était hors d'atteinte, comme l’illustre le paludisme des aéroports en zone tempérée. Le phénomène n'est pas nouveau comme le démontre les épidémies de peste ou les effets de la conquête de l'Amérique. Mais il atteint aujourd'hui une ampleur et une efficacité inégalées. La résonance d'un événement sanitaire infectieux n'a jamais été potentiellement aussi élevée et aussi risquée quand il n'existe ni traitement, ni vaccin. Il faut évidemment tenir compte de la stratégie du germe pathogène. Comme le virus Ebola tue rapidement son hôte humain après l’avoir infecté, il est facile d'identifier et d'isoler les victimes potentielles. Le virus du sida, lui, reste silencieux dans l’organisme pendant dix à quinze ans : stratégie de survie à efficacité de propagation redoutable. L’épidémie a explosé au début des années 80 dans les grandes villes d’Amérique du Nord et en Afrique centrale et orientale. Aucun Etat n’est plus épargné. Jamais autant de pays n’ont été simultanément affectés par le même agent infectieux. Depuis le début de l’épidémie 17 millions de personnes sont estimés décédées. La vie de 34 millions d’autres est hypothéquée.

Le sida est une maladies émergente, au sens ici de maladie inconnue. Grâce à sa stratégie vitale - la longue durée du stade asymptomatique - et aux transports aériens, devenus synonymes de transports de masse, le virus a fait le tour du monde à une vitesse inégalée. Le sida est révélateur des dynamiques de la deuxième moitié du XXe siècle : la puissance de la mobilité à l’échelle planétaire et, comme au Néolithique, la multiplication des facteurs de mobilité à l’échelle locale qui mettent l’homme au contact de nouveaux écosystèmes. N’oublions pas qu’entre 1950 et 2000 la population du globe est passée de 2,4 milliards à 6 milliards d’habitants.

A la rencontre de nouveaux écosystèmes

Au cours de ces années, les hommes ont défriché, planté, aménagé et bouleversé la biosphère plus que jamais. A ces mobilités de conquêtes de terres cultivables, d’aménagement du territoire, s'ajoutèrent des mobilités locales ou régionales de conflits et de survie. L’Afrique noire, plus que les autres régions, a cumulé au cours de ces décennies tous les facteurs de mobilité. Or des virus existent dans l’environnement, en bonne intelligence au sein de certaines espèces animales, surtout dans les grands massifs forestiers équatoriaux qui grouillent de vie. Comme au Néolithique, ces mobilités sont des facteurs de risques de contact avec des vecteurs ou des réservoirs sauvages de micro-organismes jamais rencontrés. Adaptés à une espèce animale, les virus deviennent, chez un nouvel hôte, virulents. Ce processus est actuellement l’hypothèse la plus probable de l’émergence du sida. Les deux virus en cause VIH-110 et VIH-2 proviennent de réservoirs simiens ; bien tolérés par des primates, chimpanzés et singes verts, ils sont devenus agressifs chez l’homme. L’épidémie de maladies émergentes d’origine virale observée en Afrique noire depuis les années soixante, 1967 Marburg, 1976 Ebola... relève certainement du même processus. Le contact des hommes avec de nouveaux écosystèmes offre aux virus l’opportunité de changer de niches écologiques. L’histoire des relations hommes- micro-organismes infectieux se répète et réserve sans aucun doute de très riches et surprenants chapitres.

Les dernières décennies du XXe siècle se caractérisent, notamment, par l’accroissement phénoménal de la population, du commerce international, des voyages et des capacités élevées de transport à longue distance. Santé et mobilité ont toujours été solidaires. Mais les liens entre mobilités et santé n'ont jamais été aussi étroits dans notre village planétaire.


1 Epidémie : augmentation importante et temporaire de la fréquence d’une maladie.
2 Les hommes désignaient par “ peste ” tout fléau pathogène. Peste vient du latin pestis, épidémie. Le bacille de la peste fut isolé en 1894 par Alexandre Yersin. Deux ans plus tard, il définit avec Roux le rôle du rat et, un an après, avec Simond celui des puces.
3 J. Ruffié et J.C. Sournia, Les épidémies dans l’histoire de l’homme, Flammarion, 1984.
4 Pandémie : extension importante et presque simultanée d’une maladie à plusieurs continents.
5 La transmission par les puces est la plus fréquente. En piquant un rougeur ou un homme atteint de peste, la puce absorbe des bacilles. La puce contamine l’homme ou les rongeurs le plus souvent par sa piqûre, plus rarement par ses déjections (les bacilles de Yersin pénètrent dans l’organisme au niveau d’une excoriation cutanée ou des conjonctives). La transmission directe est plus rare : manipulation du cadavre d’un rongeur infecté ; inhalation de gouttelettes de toux virulentes émises par un malade atteint de peste pulmonaire. Gentilini M., Médecine tropicale, Flammarion 1993.
6 Quarantaine : isolement, jadis arbitraitement fixé à 40 jours, des voyageurs susceptibles d’être en incubation d’une maladie pestilentielle. Il est actuellement réduit ou remplacé par un contrôle sanitaire. Depuis le 1er janvier 1971, trois maladies restent concernées, peste, choléra, fièvre jaune.
7 variole : décrite initialement en Inde en 1500 av. J.-C, elle fut introduite en Europe par les Arabes au VIIè siècle, puis par les croisés au XIIè siècle. Au XVIè siècle, elle débarque en Amérique centrale avec les Espagnols (1518), au siècle suivant les Anglais l’introduisent en Amérique du Nord. Elle s’est propagée au gré des déplacements des troupes et des populations en suivant les routes maritimes et les grands axes de relations terrestres.
8 Le choléra est dû à l’action d’une bactérie, un vibrion. L’homme est le principal réservoir de vibrions cholériques. Les malades les éliminent en quantités considérables par les vomissements et les selles. Les vibrions peuvent survivre plusieurs jours dans les déjections humides, mais aussi dans la sueur humaine (la manipulation des cadavres est un facteur de risque). La contamination se fait avant tout par contact manuel direct. L’eau et les aliments sont des sources de contamination accessoires. Mais le vibrion peut survivre durant des années dans des eaux profondes, des vases, du plancton, des algues. Gentilini op. cit.
9 L’épidémie se déclare à Paris en 1832. Le vibrion traverse l’Atlantique, il est à New York la même année.
10 Le virus de la pandémie est le virus VIH-1.

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