QUALITÉ, PROXIMITÉ, HUMANITÉ...
SONT-ELLES COMPATIBLES, DANS
LE CHAMP DE LA SANTÉ ?

Jean ARNAUTOU

Hôpital d’Agen

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L'article complet

Il y a une vingtaine d’années, Christian Barnard, le célèbre chirurgien du Cap, écrivait dans « les saisons de la nuit » (un roman consacré à la notion ambiguë d’acharnement thérapeutique), que « le pire, ce n’est pas la souffrance, mais l’inhumanité ». Le personnage qui prononçait ces mots – ses derniers mots puisqu’il avait débranché le respirateur qui le maintenait inutilement en vie – était un médecin, mourant dans le service de réanimation de l’hôpital où il exerçait, un hôpital très similaire à celui où l’auteur avait lui-même travaillé et réussi le premier à transplanter un cœur humain….donnant ainsi l’exemple le plus achevé de l’acharnement thérapeutique !

En d’autres termes, le héros (auquel le Pr.Barnard s’assimilait de toute évidence) avait bénéficié de soins de qualité et de proximité – dans le service de soins intensifs de son propre hôpital – mais il y avait manqué l’humanité qui aurait dû aller de soi, dans un pareil contexte, encore plus qu’à l’ordinaire. Pourquoi ? Tout simplement parce que cette notion, que l’on voudrait corollaire de tout acte de soins n’apparaît en fait que comme une valeur ajoutée, qui dépend bien plus des valeurs personnelles du soignant que de son éthique professionnelle. Le raisonnement écologique qui supposerait plus d’humanité (et plus de qualité) dans une relation soignant-soigné de proximité paraît donc hasardeux….tout comme le raisonnement technologique, qui assimilerait automatiquement la qualité des soins à la quantité des moyens mis en œuvre.

Bien entendu, il serait ridicule d’imaginer qu’à l’inverse, l’éloignement d’un lieu de soins mythifié par sa distance garantisse un optimum de qualité ou d’humanité…et tout autant qu’une forte technicité fasse automatiquement obstacle à l’une et/ou à l’autre. En fait, les deux valeurs qui vont « faire la différence » dans la prise en charge médicale sont la compassion et la compétence : ce sont elles qui vont dicter à ce médecin-ci (où qu’il exerce) l’orientation adéquate vers telle ou telle structure de soins, plus ou moins éloignée, mais la mieux à même de répondre aux véritables besoins de ce patient-là (quel qu’il soit) : elles qui vont imposer le recours à un niveau de soins plutôt qu’à un autre, préventif, curatif ou palliatif ; elles encore qui vont aider à faire admettre au patient et à son entourage la logique du soin et le bien-fondé de la décision qui en découle ; elles enfin qu’il faut honorer pleinement, en reconnaissant aux soignants « de terrain » le droit de participer à la redéfinition permanente de leur rôle, un droit directement issu de l’observance de ces-mêmes valeurs.

Tout le monde admet (et revendique pour lui-même) qu’il n’existe pas de prise en charge standard, pas de médecine presse-bouton, pas de malade-type…Mais tout le « système » de soins à accréditer ces notions fallacieuses, pour pousser plus loin l’industrialisation de sa production et sa rentabilité. Tout le monde perçoit, par ailleurs, que la compétence et la compassion, pour nécessaires qu’elles soient ne peuvent plus suffire à garantir le meilleur soin, encore moins le moindre coût. Et que tout n’est pas possible partout et tout le temps quand bien même il s’agit de santé et qu’à tous les sens du terme, la santé « n’a pas de prix.. » Tout le monde s’évertue donc à proposer des modalités optimales de recours aux services de soin. Mais alors qu’il s’agit d’une application typique des interactions entre un « centre » et sa périphérie, songe-t-on sincèrement à le faire en organisant un dialogue constructif entre les acteurs de proximité – usagers, paramédicaux et praticiens généralistes d’une part – et les acteurs en position centrale – médecins spécialistes, hospitaliers ou non et planificateurs sanitaires d’autre part ? Dans certains cas, les premiers pourraient exprimer des besoins auxquels les seconds s’efforceraient de répondre. A l’inverse, il se pourrait que du « centre » émanent des solutions à des problèmes pas encore clairement ressentis comme tels « sur le terrain ». Chose importante, la rencontre de compétences complémentaires se ferait sans doute dans un respect mutuel, et la présence d’usagers rappellerait le devoir de compassion : « je ne déciderai pas pour autrui ce que je ne voudrais pas que l’on décide pour moi ou pour les miens ». Mais encore une fois, où voit-on proposer pareil modèle ? Et pourquoi l’évidence de sa nécessité ne s’impose-t-elle pas ?

Tout simplement parce qu’en matière de lutte contre la maladie, on n’a toujours pas compris qu’il faut raisonner autrement qu’en matière de défense militaire… Que réduire la nocivité des agents pathogènes pour une société aussi diversifiée que la notre (vous avez dit : « multiculturelle » ?) ne se décide pas « du centre » ou « d’en haut », par voie d’autorité. Mais que cela suppose un extraordinaire effort de concertation,, aussi décentralisé que possible, et qui associe le plus grand nombre de partenaires à la définition des objectifs à atteindre et des moyens à engager. Car il ne suffit pas d’encourager la concertation entre professionnels de santé, ni même entre professionnels et usagers. Encore faudrait-il éclairer leur réflexion par celle des experts en aménagement du territoire et en communication, pour explorer avec eux les relations physiques ou virtuelles les mieux adaptés à la circulation des personnes ou à la transmission des informations. Encore faudrait-il faire participer le monde de l’enseignement et celui des médias, pour comprendre les voies de la diffusion d’un savoir qui ne peut « rapporter » que s’il est partagé par le plus grand nombre.


Et bien sûr prendre en compte la réflexion des payeurs, privés ou publics. Mais en brisant le carcan conceptuel où cette réflexion s’est enfermée en refusant de considérer la santé sur une autre ligne (au plan comptable) que celle des coûts qu’elle induit, et jamais sur celle des bénéfices qu’elle assure, pour la collectivité tout autant que pour l’individu. Peut-être y parviendra-t-on si l’on arrive à imposer simultanément une participation responsable des politiques à cette réflexion, en tant que garants non seulement des intérêts « sanitaires » de leurs concitoyens (cf.les lois de protection que de nombreux états américains ont dû récemment promulguer pour protéger les adhérents des H.M.O. contre leurs abus de puissance), mais aussi des intérêts socio-économiques loco-régionaux. Car si c’est bien le manque de « transversalité » dans la réflexion qui explique le désordre du « système de santé » et ses multiples contradictions, nul domaine ne souffre plus de ce manque que l’économique : du gaspillage éhonté à la pénurie criante, des fausses économies aux véritables restrictions, de l’imprévision flagrante à l’inadaptation paralysante, rien n’aura été épargné à ce champ économique de la santé. C’est du moins ce que l’on pourrait déduire du concert de dénigrements parfaitement unanime des soignants et des soignés, des payeurs et des bénéficiaires, des experts et des simples citoyens…Et, cela dans n’importe quel pays où l’on peut identifier au moins un embryon de « système » sanitaire, et quelle que soit la part de sa richesse qu’il y consacre !

Bien sûr il faut y voir la marque de ce « Janus bifrons » qu’est la santé, selon qu’on la considère comme un besoin à satisfaire ou comme une charge à assumer. Mais alors que le même raisonnement s’applique aux autres secteurs de services de l’organisation sociale, il est tout-à-fait frappant de noter à quel point a pu s’exacerber la dénonciation des « ratés » du domaine sanitaire, qui ne doivent pourtant être ni plus nombreux ni plus préjudiciables que ceux qui s’observent ailleurs. Sans doute s’agit-il là d’une projection fantasmatique de l’angoisse ambiante dans laquelle se retrouvent les sociétés modernes depuis l’effondrement des valeurs spirituelles traditionnelles. Mais il serait grand temps de nous réconcilier avec nous-mêmes et d’examiner plus sereinement les conséquences matérielles de notre désir impénitent de vivre mieux, et, si possible plus longtemps.

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