LES INÉGALITÉS DE SANTÉ EN FRANCE :

QUELS CRITÈRES POUR LA RÉPARTITION DES RESSOURCES PUBLIQUES ?

La mesure locale des inégalités de santé

Michel BUSSI

Université de Rouen

Résumé par Marie-Claire Ruiz

L'article complet

L’apport de la Géographie à la mesure des inégalités de santé en France passe le plus souvent par une cartographie. Ces cartes existent à l’échelle des états dans le monde et plus récemment à l’échelle de la France, par zone d’emploi. Néanmoins, il peut apparaître utile de s’intéresser à une échelle beaucoup plus locale. Cette échelle est particulièrement utile dans le cadre des sociopathies, c’est à dire des maladies liées à un rapport perturbé entre un individu et son environnement, qui tendent d’ailleurs à progresser vis à vis des autres types de maladies. L’intérêt d’une mesure locale des sociopathies est double :
  • d’une part, des cartes de prévalence peuvent fournir un indicateur des inégalités sanitaires, qui sont incontestablement un des éléments importants des processus de ségrégation.

  • d’autre part, des mesures locales permettent de comparer ces cartes de prévalence à des variables supposées explicatives, afin de rechercher des causalités. Un exemple classique est la comparaison des taux de maladies respiratoires et celle des taux de pollution.

La prise en compte de l’échelle locale semble particulièrement importante en ville, du fait à la fois des fortes inégalités au sein du tissu urbain, mais aussi de la complexité méthodologique de la cartographie des individus en ville.

L’exemple de la consommation de médicaments psychotropes dans l’agglomération rouennaise

L’étude “ cartes noires pour nuits blanches ” est le résultat d’un travail pluridisciplinaire regroupant des géographes, des médecins et des sociologues. L’objectif de cette étude était d’observer les variations de la consommation de médicaments psychotropes au sein d’un espace urbain.

En effet, on sait que les consommations de médicaments psychotropes (somnifères, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs) varient considérablement d’un pays à l’autre (de l’ordre de 1 à 5 pour des états de niveaux socio-économiques comparables), la France détenant des records de consommation. On sait également que la consommation varie fortement selon le genre (sur trois consommateurs, deux sont des femmes) et l’âge. Mais on n’en sait guère plus. Les enquêtes concernant la richesse et la profession tendent à ce contredire. Aux Etats-Unis, si la richesse tend à faire augmenter la consommation, le niveau d’éducation au contraire tend à la freiner. Surtout, on ne sait guère en quoi le contexte de vie d’un habitant influence sa consommation, indépendamment de son âge ou de son genre : les femmes et les personnes âgées consomment-elles plus ici qu’ailleurs ? Pourtant, le stress (que l’on peut associer à la consommation de médicaments psychotropes), est clairement présenté par les spécialistes comme une maladie sociogène : “ le patient est guéri s’il a repris parmi ses proches et dans le corps social la place qui est la sienne ” (Reynaud et Coudert, 1987).

La méthode utilisée pour l’étude fut celle du carroyage automatique. Toutes les feuilles de remboursement furent dépouillées par une équipe de médecins et de géographes, à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Rouen, sur 4 journées de l’année 1991. Lorsqu’elles comportaient un médicament psychotrope (à partir d’une liste de 40 médicaments), le sexe et l’âge du bénéficiaire étaient ventilés anonymement dans un carreau de 250 mètres de côté. Au total, 80 000 feuilles furent examinées, pour 7 500 ordonnances comportant un médicament psychotrope.

Les conclusions de cette étude confirment la sur consommation des femmes (69% de consommatrices) et des personnes âgées : le taux de consommation (sur le total des 4 journées) passe de 8 pour mille pour les 20-39 ans à plus de 50 pour mille pour les plus de 60 ans). Néanmoins, ces variations de consommation selon le genre et l’âge ne suffisent pas à expliquer les très fortes variations spatiales de la consommation : en effet, le sexe ratio et la structure par âge varient relativement peu selon les quartiers et les communes : la consommation, elle, varie du simple au triple.

La consommation de médicaments psychotropes, à l’échelle communale, est à la fois corrélée avec le taux de chômage et le revenu moyen des ménages. On retrouve clairement une forte consommation dans les communes “ industrielles et ouvrières ” et une faible consommation dans les communes de cadres, ceci quelque soit le genre ou l’âge. Bien entendu, cette échelle ne permet pas dresser des conclusions individuelles: elle permet néanmoins d’établir des hypothèses précises et peu attendues. Un travail complémentaire d’enquêtes individuelles dans des quartiers tests confirma globalement ces constats, même s’il montra que les conjoints d’une personne au chômage consommaient autant, voire davantage de médicaments psychotropes.

Plus finement, le carroyage a permis de différencier la relation entre précarité et consommation de médicaments psychotropes. La consommation maximale n’est pas atteinte dans les quartiers qui connaissent les taux de précarité les plus importants (grands ensembles urbains), mais clairement dans les “ faubourgs ouvriers ”, caractérisés par un habitat pavillonnaire vétuste, un vieillissement de la population, une récession économique précoce. Des enquêtes individuelles dans ces quartiers ciblés par la cartographie ont confirmé cette logique de “ déclassement urbain ” associée néanmoins à une recherche d’une relative intégration par la consommation de médicaments psychotropes, qui peut être considérée comme un comportement “ rationnel ” et “ non déviant ” : consommer un médicament psychotrope impose de connaître le système de soin, d’aller voir régulièrement un généraliste… Tel n’est pas, ou plus le cas dans les quartiers de grands ensembles.

Cet indicateur témoigne néanmoins de l’exclusion progressive de ces “ faubourgs ”, qui ne font pas parler d’eux par des flambées de violence, et qui sont ainsi oubliés des médias comme de la politique de la ville.

Une enquête de 1997 (I.Colin), qui localisa par quartier dans l’agglomération rouennaise les prescriptions moyennes des généralistes (nombre moyen d’acte médicaux par patients, montant annuel de pharmacie par patient), grâce à une convention avec la CPAM, confirma cette distinction. En dehors des quartiers moyens (finalement rares), trois comportements spécifiques se dégagent :

  • dans les quartiers les plus aisés (périurbains, fort taux de cadres, hyper centre…), le nombre d’actes médicaux par patient est largement supérieur à la moyenne, mais le montant de pharmacie, par acte et annuel est faible. Les habitants consultent souvent, mais sont peu médicalisés.

  • Dans les faubourgs ouvriers (marqués par une forte consommation de médicaments psychotropes), à l’inverse, le nombre d’actes médicaux par patient tend à être moins élevé. Par contre, le montant de pharmacie par acte est très important, comme le montant annuel. Le but de la consultation, parfois rare, y semble donc avant tout la prescription, souvent longue.

  • Enfin, dans les grands ensembles collectifs, les taux de consultation, comme les montants de pharmacie, sont de loin les plus bas de l’agglomération.

L’exemple de la santé respiratoire dans l’agglomération rouennaise

Une méthode similaire à celle de la consommation de médicaments psychotropes fut testée dans l’agglomération rouennaise à propos des maladies respiratoires (Aline Demczuck, 1995). L’étude s’appuie sur une enquête réalisée auprès de la CPAM. Toutes les ordonnances parvenues à la CPAM de Rouen sur quatre journées entre 1993 et 1994 furent dépouillées, afin de retenir au total 3953 ordonnances comportant au moins un médicament respiratoire (sur plus de 85 000 feuilles de soins analysées). A partir des renseignements inscrits sur les feuilles de remboursement, il est ainsi possible de connaître le sexe, l’âge, le quartier d’habitat des malades respiratoires dans l’agglomération. Les résultats laissent apparaître des différences locales et communales importantes : le taux de maladies respiratoires est trois à quatre fois plus important dans les communes industrielles de la rive gauche, que sur les plateaux tertiaires au nord ou à l’est... Néanmoins on ne saurait imputer cette répartition spatiale à la seule pollution : la pollution industrielle, selon les indicateurs de mesure actuels, ne semble pas particulièrement importante dans les vallées affluentes de la Seine rive droite, mais les taux de maladies respiratoires y sont par contre importants. Ces communes encore marquées les vestiges de l’industrie textile, sont avant tout caractérisées par une population ouvrière importante, c’est à dire la catégorie professionnelle la plus touchée par les pathologies, notamment respiratoires. De plus, cette cartographie se fait au lieu de résidence, mais le lieu de travail serait tout aussi important à prendre en compte (beaucoup d’actifs de la commune de Canteleu, “protégée ” sur les plateaux, travaillent en fait sur les zones portuaires, immédiatement en contrebas). Il faut également évoquer les pratiques médicales, différentes selon les lieux, tout comme les pratiques de loisirs, les temps d’exposition au quotidien... Ces cartes, au delà de la mise en évidence d’une importante inégalité en matière de santé respiratoire, montrent donc toute la complexité du rapport entre pollution et maladies respiratoires. Si l’on considère que la pollution atmosphérique est de plus en plus liée aux déplacements automobiles, et qu’elle est provoquée pour une part importante par l’accroissement de la distance domicile/travail, due au développement périurbain, un autre dysfonctionnement urbain apparaît. Les rurbains, responsables partiels de la pollution automobile urbaine, ne sont quasiment pas touchés par les maladies respiratoires. Ces taux pourraient se révéler peut-être encore plus insignifiants dans des communes plus rurales situées en dehors du périmètre du district. Sans sombrer dans la caricature, on ne peut alors s’empêcher de penser à l’organisation d’une agglomération où ceux qui en possèdent les moyens quittent la ville et ne s’y rendent plus que pour y travailler, provoquant alors encombrements, pollutions et pathologies respiratoires chez ceux qui restent captifs (et pourtant utilisent le transport en commun)...

Mesure locale des inégalités de santé et confidentialité

Si ces apports scientifiques semblent utiles, de telles expériences demeurent assez rares, du fait de la sensibilité des données de santé. Au même titre que les question d’origine ethnique, que les questions politiques, religieuses ou de mœurs, les questions de santés sont qualifiées en France de “ sensible ”. De ce fait, il faudra avant toute analyse locale en épidémiologie obtenir un accord de la CNIL. Les épidémiologues en France on fait très tôt prévaloir que la notion “ d’intérêt public ” pouvait être en contradiction avec celle de “ respect strict de l’anonymat ”. Ils ont obtenu en 1994 que le principe de finalité des données administratives (elles ne sont collectées qu’à une fin, par exemple le remboursement des soins pour les données de la CPAM) puisse être dérogé pour les chercheurs dans le cas d’études d’épidémiologie. Ce statut de dérogation au principe de finalité fut d’ailleurs repris et élargi à l’ensemble des chercheurs en 1995 dans le cadre d’une directive européenne, à laquelle la France doit désormais s’adapter. Néanmoins, il reste une forte différence en France en terme de représentation de la “ confidentialité ” entre un travail sur une cohorte d’individus anonymes non localisés, et une cartographie fine et exhaustive des pathologies dans un lieu.

Du fait, sinon de ces blocages, au moins de ces freins, la santé des habitants est très rarement intégrée localement aux décisions d’aménagement du territoire. Cet oubli, en dehors des questions méthodologiques, est lié au fait que le domaine de la santé ne concerne que peu les collectivités locales. Les communes, les structures intercommunales, les pays, les départements, les régions, sont aujourd’hui, selon le principe de subsidiarité, les collectivités compétentes pour gérer les enjeux quotidiens des français, réduire les inégalités sociales, assurer un rapport équilibré entre les populations et leur lieu d’habitat. Pourtant, on cherchera le plus souvent vainement des traces de la santé (mis à part la question des équipements) dans les schémas directeurs, dans les charte de pays, ou dans les différents financements de la politique de la ville (contrats de ville, grands projets urbains…). Ce décalage devient d’autant plus préoccupant que les collectivités locales progressent en terme de mesure locale des questions sociales. La sécurité, la culture, le sport, l’éducation, les loisirs sont désormais souvent finement mesurées et gérées au niveau local, parfois à travers des SIG.

La santé fait l’objet d’aménagement et d’études à l’échelle régionale (ORS). Au niveau local, on se concentre davantage sur la mise en réseau (gestion des urgences) et la localisation de l’offre (pays sanitaires). La création “ d’observatoire locaux de la santé ” semble utile, mais ne peut aujourd’hui être pertinente qu’en étant étroitement associée aux collectivités locales. A l’instar des contrats locaux de sécurité, des contrats éducatifs locaux ou contrats temps libre, il serait sans doute intéressant de lancer des “ contrats sanitaires locaux ”, qui en partant d’un périmètre jugé localement pertinent, et d’un solide diagnostic sanitaire (utilisation des données de la CPAM, enquêtes auprès des généralistes et des patients...), rassemblerait l’ensemble des acteurs locaux concernés (y compris les professions de santé) autour d’objectifs précis.

Dans ce cadre, il faudrait alors faire admettre que des cartes précises (mais anonymes) de la santé sont les seuls moyens de mesurer l’évolution locale des conditions sanitaires, et donc de mener une politique sanitaire locale. De telles recherches sont permises dans les pays scandinaves, où le croisement entre les différents fichiers administratifs est possible grâce à un identifiant unique, et autorisé pour la recherche : on peut alors comparer la santé d’un échantillon de personnes vis à vis de leur habitat, de leur éducation, de leur richesse… La culture française se situe encore pour l’instant à l’opposé de cette permissivité statistique.

 

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