ENSEIGNER LA GÉOGRAPHIE DE LA SANTÉ ?

Claude Mangin

L'article complet

Introduction.

Nous ne sommes pas des spécialistes (il y en a peu, sauf actuellement à St-Dié) et pourtant nous abordons tous ce thème (directement ou non) en classe où nous tentons d’enseigner la géographie de/et la santé.

Je vais me livrer devant vous à un exercice périlleux : je vous promet beaucoup d’acrobaties dans lesquelles j’atteindrai vite mes limites mais aussi celles de la géographie … et donc les vôtres. De plus, au risque de paraître iconoclaste, je vais être amené à mettre en doute la pertinence de l’enseignement de la géographie de la santé. Le programme n’est , vous le voyez, pas très réjouissant !

J’ai mis en effet un point d’interrogation au titre de cette intervention car il faut non seulement se demander quand et où on doit l’enseigner (directement en SMS mais aussi dans le cadre plus général de la géographie de la population et du développement dans les autres filières) mais surtout si on le peut, scientifiquement (et donc moralement car le sujet est sans doute le plus « sensible » des thèmes de la géographie : il faut résister à la tentation du spectaculaire : cf. Nouvel Obs du 7-9-00 qualifiant l’axe mosellan de « vallée du cancer »). Il nous touche et touche nos élèves dans ce qui est sans doute le domaine essentiel de la vie (« tant qu’on a la santé… »). Il faut donc se demander aussi comment on le peut. Nous n’allons pourtant pas étudier une situation de classe mais son amont, ses préalables.

Enseigner, oui, mais quoi ? Que les inégalités géographiques devant la santé existent, certes… mais quelle signification leur donner ?

La géographie de la santé est aussi celle des maladies et plus largement celle de la mortalité et de ses causes. 3 variables sont toujours combinées afin d’en rechercher des explications profondes: la mortalité, ses causes immédiates, ses lieux. En géographie, on postule que le (ou les) lieu-x (de la vie) exerce-nt (ou peu-ven-t exercer) –au moins dans un grand nombre de cas- une influence directe ou indirecte sur l’âge et les causes de la mort. Sinon pas de géographie de la santé. Alors, est-il réellement possible d’enseigner correctement cette géographie-là ?

1- La nécessité d’une hypothèse de travail.

Elle est nécessaire car :

  • Elle peut mettre de l’ordre dans l’apparent désordre, l’apparente incohérence des constats, comme la variété et le manque de continuité des informations.

  • Elle peut permettre d’éviter les explications toutes faites, les préjugés, les stéréotypes, les fausses évidences (ex : « toutes les petites chinoises sont assassinées ») : la géographie ne consiste pas à renforcer nos certitudes surtout quand elles sont fausses. C’est une science avec des méthodes scientifiques!

Quelles doivent être ses qualités (au regard de la géographie enseignée) ?

  • Simple, du moins au premier abord.

  • Pratique, c’est à dire utilisable au collège et au lycée (car suffisamment claire, suffisamment générale, suffisamment reliées aux modèles « classiques »).

  • Si possible multiscalaire: « cette théorie –que nous allons découvrir- permet de mieux saisir les inégalités socio-spatiales à toutes les échelles » (H. Picheral).

Quelle hypothèse ?

  • Le modèle de la transition épidémiologique (A. Omran, 1971).

  • En quoi consiste ce modèle ? (voir documents photocopiés).

  • C’est le passage d’un type de causes dominantes de décès (maladies infectieuses) à un autre (maladies dégénératives) sur un territoire donné. Selon Omran il y a 3 phases (la seconde constituant la transition proprement dite), et même 4 d’après Picheral et les Anglo-saxons, car apparaît une « mortalité de civilisation » ou de comportement (cf diminution de cardiopathies, de cancers liés à l’alimentation –estomac et conserves-, diabète en régression, progression des maladies liées à l’âge, AIDS …).

  • Des liens existent avec celui (antérieur et bien connu) de la transition démographique, car il lui fait écho : tous deux sont en liaison avec la problématique du développement (concept lui-même multifactoriel). La richesse est dans les deux cas le facteur explicatif majeur.

  • D’où son extrapolation socio-économique : le niveau de vie ( donc la catégorie sociale) jouerait ici un rôle majeur (cf. Picheral, et l’étude récente de l’INSERM-La Découverte sur « les inégalités sociales de santé », septembre 2000).
    Document 1 : schéma.

Quelle problématique, et où ?

  • Un modèle multiscalaire ? C’est à dire Nord/Sud, mais aussi Ville/Campagne, et Quartiers aisés/Quartiers populaires, ce qui est généralement admis, mais encore applicable aux inégalités régionales, et locales. C’est ce qu’il faut examiner. En bref, le dicton « riche et bien portant, pauvre et malade » se vérifie t il à toutes les échelles ?

  • En passant par la Lorraine : j’ai choisi l’exemple de notre région. Y décèle-t-on un déterminisme socio-spatial ? Les inégalités sociales de santé s’y traduisent-elles dans l’espace ?.

Quels outils ?

  • Les causes immédiates de décès et leur répartition géographique.

  • Mais aussi des indicateurs « classiques » induits par le modèle : TM et TMI (corrigés, ou « standardisés »), espérance de vie, comme révélateurs du « développement ».

  • Les sources d’information : voir bibliographie. Sources limitées (anciennes et imparfaites, sans parler de l’accès à des données exploitables). C’est donc une analyse par approximations.

  • Il faut croiser un maximum de données pour éviter des erreurs. Problème : l’opacité de l’accès à certaines informations, absence d’autres, ou mesures trop récentes, ou trop-plein difficile à exploiter, voire contradictoire.

Allons-y… avec une difficulté : nous sommes dans le Nord, et les maladies infectieuses sont devenues minoritaires au point de perdre de leur signification au regard du modèle, du moins. Il nous faut nous appuyer sur l’étude des affections dégénératives ce qui est beaucoup plus délicat à analyser dans l’espace qu’une épidémie : il s’agit d’étudier la signification d’une répartition et non le processus d’une diffusion.

2- Quelle validation ? Décrire n’est pas expliquer.

Sa pertinence aux petites échelles :

  • Le cas français (échelon hexagonal): la transition a eu lieu il y a plus d’un siècle. Nous sommes un pays du Nord, c’est net.

  • A l’échelon régional : fortes inégalités (cf. Document 2. Le Monde : attention à utiliser des taux de mortalité CORRIGES). La Lorraine est dans la France de la surmortalité (107,6) ! (malgré une forte émigration). Les régions du nord de la France sont-elles les moins développées ? Notre région a les caractères suivants dans les années 80-90: baisse du nombre des actifs occupés, taux de pop à bacc +2 inférieur à la moyenne nationale, idem salaire moyen, 13 ème PIB/habitant, mais nous nous bornons là à des corrélations . Donc la richesse diminuerait le risque. Notable exception : l’Alsace (2ème PIB par hab) ! Encore faut-il tenir compte non seulement de la richesse moyenne, mais aussi (et surtout ?) de l’ampleur régionale des inégalités sociales, très fortes en Alsace (davantage qu’en Lorraine). Donc le modèle n’est que partiellement validé, mais ça va encore.

Les problèmes posés par l’analyse à grande échelle :

  • On observe des oppositions intrarégionales en Lorraine : le nord semble plus exposé que le sud. Il y aurait donc inégalité spatiale devant la mort à cette échelle aussi. Examen de la carte (document 2) du Monde (TM corrigés), et analyse des différents docs anciens et récents (conclusions de l’atlas). Statistiques par département.

  • Présentation de mes 3 petits modèles (Documents 3, 4, 5) : « gradients » et « diagonales ». Deux conclusions s’imposent : opposition N/S (cf cancers masculins des voies aériennes, appareil circulatoire) et opposition Ville/Campagne (avec réserves cependant comme le dit E.Lézy dans l’Atlas de la Santé: « ce sont les pôles métropolitains qui concentrent la surmortalité... Contrairement à ce qu’on peut observer dans d’autres régions, on ne constate pas de baisse de la surmortalité avec la taille de la ville » : ça se discute ! ! ! car au niveau des cardiopathies et des cancers de l’intestin par ex, Thionville-Metz-Nancy-Epinal se « comportent » assez bien.

  • Comment l’expliquer ? Hypothèses : l’influence (passée et présente) de l’industrie dont les pollutions atmosphérique et aquatique, la spécialisation urbaine (industrie lourde), le mode de vie (alimentation, cf Alsace et Moselle). Il existe une inégalité sociale devant la mort : surmortalité ouvrière en Lorraine, Globalement, le modèle d’Omran fonctionne moins nettement : convergence de facteurs multiples qui ne se résument pas au niveau de vie ni même au « développement ». présenter alors la carte-modèle synthétique de la Lorraine : ce n’est pas exactement celle de la richesse face à la pauvreté ni celle de la ville face à la campagne : c’est plus complexe. L’inégalité devant la mort est sociale et spatiale, mais les deux ne se conjuguent pas nécessairement !

Et le local ?

Etude de cas : Forbach et la zone d’emploi du bassin houiller . (Il y a certes d’autres exemples possibles).

  • Les faits : pourquoi cet exemple ? Existence d’une surmortalité (notamment masculine) passée et présente par rapport à la moyenne lorraine pour les principales causes de décès (reprendre projections). La zone d’emploi (bassin houiller) de Forbach a la population à la plus faible espérance de vie de Lorraine ! C’est le record lorrain des décès (p/rapport à la pop) causés par les affections respiratoires (hommes), le diabète (tous), les problèmes cardio-vasculaires (tous mais surtout les hommes). Peu de cancers des voies digestives cependant.

  • Hypothèses explicatives : elles sont multifactorielles. Travail industriel (61% d’ouvriers dans la population active) (car les hommes sont plus touchés que les femmes), culture (nourriture : cf diabète… accidents vasculaires cependant moins prononcés qu’en Sarre), niveau de vie (ville classée comme « pauvre » par l’INSEE ), environnement (la Rosselle, une des rivières les plus polluées d’Europe occidentale, Carling qui –malgré une réduction récente- connaît 3 fois plus de particules en suspension dans l’air (Forbach et St Avold sont ici quasi à égalité avec Carling) et 5 x plus de SO2 que Metz –données ne remontant pas en deçà de 1994 malheureusement…)

  • Le bassin de la Rosselle : la pollution y est extrême. Elle est liée aux rejets du bassin houiller, à la carbochimie (Elf-Atochem à Carling). Par jour, les rejets s’élèvent à 400 kg d’azote, 48 kg d’hydrocarbures, 9 kg de phénol. Dans l’atmosphère, les émissions de particules ont des effets sur les pluies acides. Dans la Rosselle, la faune est devenue quasi-inexistante ; les riverains sont incommodés (odeurs…), l’eau est inutilisable et corrode le béton des berges et des piles des ponts; et ne parlons pas des boues toxiques lors d’inondations. Cela joue-t-il un rôle dans la mortalité passée et présente ? Il y a pour le moins présomption. (Extrait DE l’étude menée en 1987.)

  • mais rien n’est prouvé, du moins publiquement (on ne peut qu’établir encore des corrélations, et de plus partielles car les mesures atmosphériques, par exemple, ne sont pas antérieures à 1994)). En classe, on peut certes laisser notre public juge au vu des ces informations. Ces corrélations valident, mais très à la marge, le modèle d’Omran, sauf à élargir fortement le contenu du concept de développement. Car plus l’échelle est grande et plus les contextes environnementaux, culturels, sociaux et économiques sont variés, et plus les cas deviennent particuliers.

Conclusion : PLUS L’ECHELLE EST GRANDE, MOINS LE MODELE S’IMPOSE.

S’il reste valable, il se complexifie. Son principe n’est pas remis en cause mais « son interprétation est plus difficile » (Picheral).

3- Les LIMITES d’une géographie de la santé enseignée.

D’où la nécessité de prendre quelques précautions méthodologiques. Elles pourraient s’intituler les 9 commandements (ne froissons personne)  du géographe-enseignant « de la santé »:


  1. Etre attentif aux statistiques : brutes, corrigées (Documents parallèles mais totalement contradictoires –2- Le Monde), trop anciennes, trop récentes, trop abondantes ou pas assez, avec des contrastes chiffrés souvent peu marqués donc difficiles à interpréter . Ex : « surmortalité » toute relative d’un lieu donné. Se méfier aussi des quantités : leur volume n’est pas toujours significatif.

  2. Ne pas négliger les circonstances, l’aléatoire, et même le climat (vent, saison, voire désaisonnalisation). Cas de l’effet de Fön sur la mortalité cardio-vasculaire ; Tchernobyl.

  3. Ne pas oublier l’appartenance socio-culturelle (revenus, habitudes alimentaires p. ex., sédentarité…): « le fumé et le bouilli », le gras et le maigre, etc...

  4. Aborder prudemment la causalité : attention aux déterminismes, aux stéréotypes, aux monoexplications (l’alcoolisme, ou l’endogamie « de fond de vallée »).

  5. Prendre la mesure du temps. Les effets sont souvent éloignés des causes dans les maladies dégénératives (amiante …).

  6. Prendre conscience du rôle de l’échelle : plus elle est petite, plus le degré d’approximation dans les observations et leurs explications est grand, et partant plus le travail de réflexion est facilité… et vice versa sauf peut-être à très grande échelle!

  7. Appréhender l’individu dans l’espace-temps : émigration, mobilité (1/4 de Lorrains sont d’origine extérieure à la région), histoire personnelle.

  8. Sélectionner avec soin le découpage spatial (Document 6 : carte de Snow). Expliciter le contexte.

c’est le phénomène qui doit induire le découpage spatial et non l’inverse.

9- Finalement, adopter une approche systémique, c’est à dire tenant compte de l’interaction de plusieurs éléments à la fois.

Voilà pour nous l’essentiel !

Conclusion :

Le modèle multifactoriel SYSTEMIQUE d’Evans et Stoddart (Document 7). Il a cependant une lacune : il ne tient pas compte du sexe, facteur –on l’a vu- souvent discriminatoire.

Bref, toute approche scientifique de géographie de la santé doit être interdisciplinaire (rôle des professionnels de santé), et multifactorielle. On ne parvient pas à tout expliquer car on ne trouve généralement que ce qu’on cherche et on ne cherche que ce qu’on connaît. Alors oui, enseigner la géographie de la santé est périlleux, d’autant que, par définition, cet enseignement ne peut être que rapide, donc grossier, simplificateur, au risque de produire des stéréotypes plus que de réels savoirs. C’est sur cette conclusion frustrante, modeste, pessimiste, que je terminerai.

La géographie de la santé est une discipline complexe, l’enseigner est un défi devant lequel le géographe doit d’abord savoir rester modeste . Mais cela ne doit pas l’empêcher de rester également critique et engagé dans le combat pour une plus grande justice spatiale : c’est à mon sens la vocation majeure de la géographie de la santé, et de la géographie tout court.

St-D-D-V, le 6-10-2000.

 

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