LE PALUDISME, UN DÉFI POUR
LE XXI ème SIÈCLE

Jacques LE BRAS

Centre National de Référence de la Chimiosensibilité du Paludisme
Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
(jacques.lebras@bch.ap-hop-paris.fr)

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L'article complet

Le paludisme reste actuellement l’endémie majeure la plus ancienne et la moins bien contrôlée de la zone intertropicale. Selon l'OMS, plus de 400 millions d’accès palustres et de 2 millions de morts sont constatés chaque année, principalement chez les enfants d’Afrique. Les plus fortes densités de population de l’Afrique, à l’exception du Nigéria, sont dans les régions à risque limité de paludisme (ARMA, cartes 1 & 2). La complexité de la lutte antivectorielle et la chimiorésistance de Plasmodium falciparum, l’agent causal de la forme la plus grave du paludisme humain sont deux facteurs qui contribuent aux fortes transmission et mortalité. Les vecteurs du paludisme sont des moustiques femelles du genre Anopheles. En Asie, le vecteur principal est A. dirus, présent en forêt cependant que les espèces peuplant les rizières sont de mauvais vecteurs de P. falciparum. En Afrique, A. gambiae et A. funestus se rencontrent jusque dans les flaques d’eau boueuses des villes ; il peuvent se développer jusqu’à plus de 1000m d’altitude (plateaux de Madagascar) et pullulent dans les aménagements rizicoles comme dans le bassin du Niger. Paradoxalement, une lutte antilarvaire pourrait augmenter le risque de transmission en augmentant la longévité des moustiques résiduels. Les antimalariques sont la principale défense contre ce parasite et la chloroquine est un des médicaments les plus utiles jamais développés. Les antifoliques et les antifoliniques sont, après la chloroquine, les antipaludiques les plus utilisés depuis 50 ans. La résistance de P. falciparum à ces composés est apparue 1 an (antifolates) à 15 ans (chloroquine) après leur mise sur le marché. Depuis 20 ans, la chimio-R de l’agent du paludisme grave s’étend et augmente en Afrique. Les souches chloroquino-R de P. falciparum sont fréquentes dans certains sites, entraînant des échecs thérapeutiques qui contribuent à augmenter de la mortalité palustre (Trape, CR Acad Sci, 1998). La décision du changement du traitement de première intention de l’accès simple de paludisme nécessite une mesure correcte de l’incidence des chimiorésistances dans les populations plasmodiales. En Afrique, la sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar®) (S/P) est, avec l’amodiaquine, la seule disponible actuellement pour un traitement à coût acceptable de l’accès présumé palustre dans les pays en développement. Le retard au développement et à l’évaluation de la tolérance de thérapeutiques originales de coût modéré ne laisse pour les dix ans à venir aucune autre option thérapeutique pour un nombre attendu de plusieurs milliards d’accès palustres. Le choix d’un de ces traitements impose de comprendre les principes de la distribution des populations plasmodiales résistantes et de leur évolution dans le temps et l’espace en relation avec la pression médicamenteuse. Ni les tests in vivo ni les tests in vitro n’ont permis cette approche par le passé. Dans le cadre de la veille sanitaire assurée par la Direction Générale de la Santé, nous étudions depuis 1984 l'efficacité des traitements préventifs et curatifs du paludisme d'importation. isolats étudiés. Cette position d’observatoire nous a amené à susciter des réseaux de surveillance de la chimiorésistance en Afrique avec de nouveaux outils mesurant les génotypes de résistance des souches isolées. Un équilibre semble s'établir entre les souches sauvages et les souches résistantes. Une approche de génétique des populations et une modélisation géographique des situations de risque (ARMA, carte 3) sont nécessaires à la compréhension de l’évolution des chimio-résistances dans le paludisme. Il ne sera cependant pas possible de faire l’économie d’une analyse à grande échelle, en particulier pour le paludisme urbain dont les situations de risque sont morcelées et changeantes en liaison avec l’aménagement, les mouvements de population, les habitudes thérapeutiques.

Carte 1 : climatologie de l’Afrique favorable à la transmission du paludisme

Carte 2 : densités de population en Afrique

Carte 3 : modélisation, à l’échelle de la région Ouest de l’Afrique, de la prévalence du paludisme (sous réserve de validation par des études ponctuelles dans les populations) (Atlas du Risque de Malaria en Afrique)

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