UNE CONTRIBUTION DE LA GÉOGRAPHIE À LA CONNAISSANCE DES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ ET DE BIEN-ÊTRE
AU QUÉBEC

Robert PAMPALON

Institut national de santé publique du Québec

 

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L'article complet

NOTE : Ce texte s’accompagne d’un diaporama Powerpoint disponible auprès de l’auteur.

Courriel : robert.pampalon@msss.gouv.qc.ca

Dans le texte, le symbole § correspond à une image du diaporama.

Je veux d’abord remercier les organisateurs du FIG de l’honneur qu’ils me font en me permettant de vous présenter certains travaux du domaine de la géographie de la santé au Québec. Je constate que le FIG est une occasion unique de transmettre des savoirs, par la forme qu’il prend et par l’auditoire qu’il rejoint, aussi varié et nombreux que la population de toute une ville. C’est un honneur d’être ici mais un défi également, car il n’est pas dans mes habitudes de chercheur de m’adresser à un tel auditoire et de dire les choses simplement, sans jargon scientifique, pour que chacun y trouve des signes familiers, des expériences vécues, qui l’aideront à prendre le chemin de la connaissance géographique.

Pourtant la distance séparant l’expérience vécue de la connaissance géographique n’est jamais bien grande dans le domaine de la santé. La maladie, le vieillissement et la mort ou, inversement, la vitalité, la forme physique et mentale, et même les prouesses olympiques dont on a tant parlé ces dernières semaines sont autant de réalités qui nous rejoignent au quotidien à domicile, au travail, dans le quartier, en ville comme à la campagne. Le géographe de la santé est simplement quelqu’un qui prend bonne note de ces réalités et qui tente d’en comprendre les rapports au territoire et à l’environnement, physique et social.

Cela, le géographe de la santé ne le fait jamais seul. Il s’entoure de spécialistes d’autres disciplines, de professionnels œuvrant dans les services publics et de personnes appartenant à des groupes communautaires qui l’aident à donner à ses efforts d’analyse une perspective globale et pragmatique. Aujourd’hui, il ne suffit plus de mieux connaître. Il faut mieux connaître pour mieux agir et le géographe de la santé a non seulement le devoir de produire des analyses passionnantes, mais il doit aussi faire œuvre utile. Il doit, avec d’autres, jeter des passerelles entre la connaissance et l’action sanitaire et sociale. Il doit être au cœur des débats qui animent actuellement le secteur de la santé et ces débats sont nombreux. Pensons à la régionalisation et au financement des services de santé, au virage dit « ambulatoire » qui réfère à la transformation du lieu de dispensation des soins – de l’hôpital vers la communauté, à l’accessibilité des services de santé en milieu rural et en région périphérique et, finalement, à la priorité d’intervention qu’il importe d’accorder aux communautés locales vulnérables.

§ J’ai justement choisi aujourd’hui de vous présenter certains travaux géographiques relatifs à la situation caractérisant les communautés vulnérables, au plan de leurs conditions matérielles et sociales ainsi qu’au plan de leur état de santé et de l’accès aux services de santé. Ce n’est pas par hasard que les politiques publiques à travers le monde [1-2], au Canada [3-4] et au Québec [5-6] font de la lutte aux inégalités de santé et de bien-être un enjeu majeur. Les écarts sont tels entre groupes vulnérables et moins vulnérables dans la population qu’ils interpellent un objectif aussi fondamental que celui de justice sociale.

J’ai choisi aujourd’hui de vous entretenir de la situation prévalant au Québec non pas parce qu’elle est unique, bien au contraire, mais simplement parce qu’elle est celle que je connais le mieux, pour l’avoir regardée sous plusieurs angles depuis un certain temps [7-10]. § Je débuterai par un bref survol § du territoire québécois, de ses régions, ses ressources et sa population et par un examen aussi bref des variations géographiques de l’état de santé. § Je poursuivrai par la description d’un indice de « défavorisation » matérielle et sociale et dirai quelques mots de sa raison d’être, de sa confection et des résultats auxquels il conduit. § Je terminerai sur une note utilitaire, en indiquant comment l’indice développé peut favoriser l’action sanitaire et sociale.

§ Le Québec, en bref :

Vous le savez déjà, § le Québec est un vaste territoire fait de lacs et de montagnes, comptant plusieurs communautés humaines §; de communautés autochtones, cries et inuit, au nord et de communautés blanches au sud. § C’est d’ailleurs dans la partie méridionale du Québec, en bordure du fleuve Saint-Laurent, que la plupart des 7 400 000 Québécois et Québécoises ont pris racine. Plus du tiers de la population habite Montréal, la métropole, et le dixième, Québec, la capitale.

Dans ce Québec méridional, d’importantes différences existent entre les régions du nord et du sud, des différences tant au plan de l’environnement physique et social, de l’activité économique et de la richesse collective que des ressources du secteur de la santé et des services sociaux.

Les régions du nord ont une économie principalement axée sur l’exploitation et la première transformation des ressources naturelles : les mines, la forêt et la pêche. C’est le cas, par exemple, de l’Abitibi §, à l’ouest, et de la Côte-Nord et de la Gaspésie §, à l’est. Dans ces régions, l’emploi est faible, la scolarité peu élevée et le revenu sous la moyenne québécoise. Dans ces régions également, les ressources médicales, et particulièrement les ressources médicales spécialisées, sont insuffisantes alors que les ressources hospitalières s’avèrent, paradoxalement, plus accessibles que dans les régions du sud. D’ailleurs, cela explique en partie le fait que les résidants des régions nordiques soient plus souvent hospitalisés que leurs concitoyens du sud.

Le sud du Québec est celui des concentrations humaines, industrielles et commerciales. Si la campagne et l’agriculture dominent toujours le paysage dans certaines régions, telles que dans l’Estrie §, la Montérégie et Lanaudière, c’est la ville, grande ou petite, qui attire le regard. Ainsi, en est-il de Montréal §, de Québec, de Sherbrooke, de Hull, de Trois-Rivières et d’autres agglomérations urbaines de taille moins importante. Dans ces régions, et dans ces villes, les conditions de vie sont généralement meilleures qu’au nord en même temps qu’on y retrouve les universités, les facultés de médecine, notamment, et une forte concentration des ressources médicales spécialisées, œuvrant surtout en milieu hospitalier.

La ville, toutefois, qu’elle soit grande ou petite, ne constitue pas un bloc homogène. Certaines villes se caractérisent bien sûr par leur activité économique dominante et on parlera alors de ville minière, de ville du textile, de centre administratif, etc. Mais, en réalité, § c’est au cœur même de la ville que l’on retrouve les plus importantes disparités géographiques dans les conditions et les habitudes de vie de la population. C’est le cas, par exemple, du logement, de l’emploi, de l’éducation et du revenu ou encore de la consommation de tabac et d’alcool.

Ces disparités entre régions, entre villes et à l’intérieur même des villes ne sont pas sans effets sur la santé et le bien-être de la population. Pour vous en convaincre, je vous propose de jeter un regard sur les variations géographiques de l’espérance de vie à la naissance, une mesure correspondant au nombre d’années qu’une personne a l’espoir de vivre en venant au monde . Une première carte § montre, qu’à l’échelle régionale, l’espérance de vie s’améliore du nord au sud, reprenant les traits de l’environnement et des conditions de vie de la population et une trame par ailleurs fort connue dans plusieurs pays d’Europe, dont la France [11-14]. Une seconde carte § montre que c’est au cœur même des régions et des villes que l’on observe les plus importantes disparités de santé alors qu’un gros plan, en médaillon, fait ressortir la situation rencontrée dans la région métropolitaine de Montréal..

Ces disparités géographiques de santé ont alimenté bien des débats sur les facteurs qui en sont responsables. S’agit-il de facteurs relatifs aux individus ou de facteurs régionaux ou locaux. Dans quelle mesure le fait d’habiter une région, une ville ou un quartier, par exemple, peut-il être responsable de l’état de santé ? Des études réalisées en Angleterre [15-16] et au Québec [17] montrent que l’essentiel des variations géographiques de l’état de santé s’explique par les caractéristiques particulières aux individus, leurs conditions et habitudes de vie. Une fois ces caractéristiques prises en compte, que l’on habite telle ou telle région ou telle ou telle ville n’a guère d’importance. Le piètre état de santé de la population d’une région, ou d’une ville, résulte d’abord et avant tout de ce qu’on y trouve un plus grand nombre de personnes peu scolarisés, sans emploi, ayant un faible revenu ou fumant davantage.

Voilà une conclusion qui peut paraître déprimante pour le géographe, spécialiste de l’espace, souhaitant, avec ses collègues d’autres disciplines, apporter sa contribution propre à la compréhension de l’état de santé. Mais cette contribution n’exitent-elle pas toujours ? Ailleurs ? Ne serait-elle pas, en accord avec une longue tradition géographique, dans la synthèse des caractéristiques du milieu et des personnes qui y vivent ? Ne serait-elle pas dans la prise en compte systématique et dans la documentation et l’illustration géographique des déterminants sociaux, économiques et culturels de la santé ? Si les conditions et habitudes de vie de la population sont les déterminants majeurs de la santé, pourquoi ne pas en faire une analyse extensive, au plan géographique, à l’échelle de la nation comme à l’échelle locale ?

Voilà pourquoi, nous nous sommes intéressés à la « défavorisation » et à la production d’un indice pouvant résumer l’essentiel des conditions matérielles et sociales des personnes et de leur milieu [18].

§ Un indice de défavorisation :

Je m’excuse par avance auprès des membres de l’Académie française pour l’emploi d’un néologisme qui se veut la traduction du terme anglais « deprivation », pour lequel il ne me semble pas y avoir d’équivalent français. Pourtant l’on recourt abondamment à l’adjectif « défavorisé-e » pour traduire le niveau de désavantage social et économique de certaines personnes. Alors… je me suis permis.

L’indice de défavorisation que nous avons développé se veut d’abord un outil de connaissance des inégalités sociales de santé et de bien-être au Québec. Il est pour le moins étonnant que, compte tenu de l’importance de ces inégalités et de la volonté maintes fois exprimée dans les politiques publiques de les réduire, il soit ne soit guère possible de les mesurer. Si je vous disais, qu’au Québec, et cette situation n’est par particulière au Québec, on ne retrouve aucune information à caractère économique ou social dans tous les fichiers servant à documenter l’état de santé et de bien-être de la population tout autant que le recours aux services de santé et aux services sociaux, à l’exception de quelques enquêtes générales de santé §. C’est le cas du fichier des décès, du registre des tumeurs, des fichiers de l’hospitalisation et de la consultation médicale ainsi que de nombreux autres fichiers permettant le suivi des activités de protection de la jeunesse, de maintien à domicile, d’hébergement en centre de soins prolongés, etc. Comment alors mesurer l’ampleur des inégalités sociales de santé et de bien-être et pouvoir suivre leur évolution ?

Une possibilité est d’introduire une information à caractère économique et social sur le formulaire rempli par le personnel lorsqu’une personne se présente à l’hôpital, au cabinet du médecin ou dans tout autre service. Cette possibilité est toutefois impensable, en raison des coûts qu’elle implique et des difficultés inhérente à la validation de l’information recueillie Une solution de rechange, économique et valide, doit être envisagée. Et celle-ci passe par la géographie. Voici comment.

La stratégie est simple. Elle consiste d’abord à relier deux petits territoires §, soit le secteur de dénombrement et la zone de code postal, à l’aide de tables de concordance élaborées au Québec par Statistique Canada [19-20]. Le secteur de dénombrement compte en moyenne 750 personnes et correspond, grosso modo, à un îlot, en milieu urbain, et à un village, ou à une fraction de village, en milieu rural. § Il est la plus petite unité du recensement canadien (qui a lieu à tous les 5 ans) et offre un vaste éventail de données à caractère économique et sociale. La zone de code postal, quant à elle, est encore plus petite que le secteur de dénombrement et sert essentiellement à la distribution du courrier tant en milieu urbain qu’en milieu rural. Elle situe donc avec grande précision le lieu de résidence des personnes et possède aussi l’avantage non négligeable, et même fondamental, § de se retrouver sur tous les formulaires utilisés dans le secteur de la santé et des services sociaux. Ainsi, en établissant la concordance entre les deux territoires, soit le secteur de dénombrement et la zone de code postal, on peut introduire une information à caractère économique et social dans tous les fichiers du domaine socio-sanitaire.

La stratégie utilisée comporte aussi la production d’un indice de défavorisation dont la fonction essentielle est de résumer l’ensemble des caractéristiques économiques et sociales du milieu local et des personnes qui y vivent. Pour cela, nous nous sommes inspirés des travaux de différents chercheurs, dont ceux Peter Townsend, et de la littérature générale sur la santé et le bien-être de la population [21-23]. Pour Townsend §, la défavorisation comporte deux dimensions importantes : une dimension matérielle § qui correspond aux biens et commodités de la vie courante et une dimension sociale §, faisant référence aux relations entre individus, à la cohésion ou, inversement, à l’isolement social. Ainsi des personnes peuvent être défavorisées au plan matériel ou au plan social seulement ou l’être à la fois sur les deux plans matériel et social. Dans la construction de notre indice, la scolarité, l’emploi et le revenu ont permis de mesurer la dimension matérielle alors que le fait d’être veuf, séparé ou divorcé, d’appartenir à une famille monoparentale ou de vivre seul a servi à décrire la dimension sociale.

Jusqu’à maintenant, l’indice a été introduit dans plusieurs fichiers du secteur de la santé et des services sociaux et permet, pour la première fois au Québec, de saisir l’ampleur des inégalités sociales de santé et de bien-être. Donnons quelques exemples. § L’écart d’espérance de vie à la naissance entre personnes favorisées et défavorisés aux plans matériel et social est d’environ 6 années ; il est de 9 ans chez les hommes et d’un peu moins de 3 ans chez les femmes. § L’écart de mortalité reliée au tabagisme et d’environ 3 pour 1, tant chez les hommes que chez les femmes. § Une différence de même ampleur vaut également pour l’hospitalisation pour troubles mentaux. § Enfin, pour les personnes s’intéressant particulièrement à la problématique des jeunes femmes, signalons que 5% des adolescentes donnent naissance à un enfant en milieu défavorisé, contre pratiquement aucune, en milieu favorisé.

L’indice de défavorisation permet davantage qu’une simple lecture des inégalités sociales de la santé et du bien-être. Il permet d’en tracer la trame géographique à une échelle extrêmement fine puisque l’unité territoriale de base est le secteur de dénombrement, comptant en moyenne, rappelons-le, 750 personnes. Ainsi, est-il possible de cartographier avec grande précision les variations de la défavorisation matérielle et sociale au Québec, tant à l’échelle nationale que régionale ou locale.

Donnons quelques exemples, en précisant d’abord que, pour les fins de la cartographie, les secteurs de dénombrement ont été regroupées en 9 classes, formées à partir des deux dimensions matérielle et sociale de la défavorisation §. Ainsi, les territoires marqués de brun et de pourpre comptent parmi les plus défavorisées au plan matériel et social alors que les territoires colorés de vert foncé et de vert tendre comptent parmi les plus favorisés aux deux plans. Les tons de rouge indiquent une forte défavorisation surtout matérielle et les tons de bleu, une forte défavorisation surtout sociale.

Une première carte § propose une vue générale de la défavorisation au Québec et, compte tenu de l’échelle retenue, une vue de la situation prévalant en milieu rural. La couleur dominante est le rouge, ce qui indique une forte défavorisation de type surtout matériel. En pénétrant au cœur des agglomérations urbaines §, et nous voici maintenant à Montréal, la défavorisation s’exprime sous toutes ses formes et dans toutes ses couleurs. On reconnaît au centre-sud de l’Île de Montréal des secteurs très défavorisés à la fois aux plans matériel et social alors que les conditions d’existence s’avèrent nettement plus positives dans la partie ouest et en périphérie de l’Île. Un gros plan de la zone centre-sud § révèle la présence de contrastes encore plus saisissants et montre que des populations se situant aux antipodes de l’échelle sociale peuvent coexister, à un ou deux kilomètres de distance.

S’il est possible de pointer sur carte ces populations avec autant de précision et de connaître, par ailleurs, leur état de santé et de bien-être ainsi que leur recours aux services de santé et aux services sociaux, la table est mise alors pour agir et pour inscrire la démarche géographique au cœur de l’action sanitaire et sociale. Je décrirai brièvement trois contributions de l’indice de défavorisation, faisant appel à des enjeux, des milieux et des acteurs différents.

§ Des pistes d’action sanitaire et sociale :

Le Québec s’est engagé depuis le début des années 70 dans un mouvement de décentralisation administrative, en déléguant progressivement à des instances régionales un certain nombre de responsabilités en matière de planification et de gestion des services de santé et des services sociaux. Il s’est aussi obligé, par voie législative, à répartir de manière équitable les ressources disponibles entre régions §, en tenant compte de la population et de ses caractéristiques sanitaires et sociales. Pour y parvenir, une méthode d’allocation a été mise au point et utilisée avec plus ou moins d’intensité selon le contexte budgétaire et politique.

La méthode intègre différents éléments essentiels à une allocation §, soit la gamme de services visée, les dépenses associées à ces services, leur coût de production et les besoins de la population. De ces éléments, la mesure des besoins est celui qui a reçu le plus d’attention de la part des chercheurs, particulièrement en Grande-Bretagne [24] mais également au Québec [25-26] et en France [27]. Dans le secteur des services hospitaliers, par exemple, on considère que les besoins de la population, à l’échelle régionale, tiennent à certaines caractéristiques telles que la structure d’âge, l’état de santé et les conditions économiques et sociales.

En dehors des services hospitaliers, toutefois, la mesure des besoins de la population n’a guère progressé, en raison de la piètre qualité de l’information sur l’utilisation des services. Pour répartir les ressources nécessaires au maintien à domicile des personnes âgées, par exemple, il importe d’identifier les caractéristiques entre autres sociales et économiques les plus déterminantes de leur utilisation. Cela n’a pas été possible au Québec jusqu’à ce que notre indice de défavorisation ait pu être introduit dans le fichier national des services de maintien à domicile. § Ainsi, lors d’une prochaine allocation dans ce secteur, nous disposerons d’une mesure de besoins qui fera état de la défavorisation matérielle et sociale des personnes âgées.

§ Nos politiques publiques priorisent par ailleurs une intervention auprès des communautés locales défavorisées. § Les Centres Locaux de Services Communautaires (les CLSC) se voient particulièrement interpellés par ces politiques, en raison de tous les services qu’ils rendent à l’échelle locale. § Citons, par exemple, les services d’Info-Santé (un système d’aide téléphonique), les activités de vaccination, les services médicaux généraux, l’accueil psychosocial et les soins infirmiers courants, qu’ils soient consécutifs à une chirurgie d’un jour ou à une hospitalisation. Citons également d’autres services ciblant en priorité des clientèles défavorisées. C’est le cas, par exemple, des services rendus dans le cadre du programme « naître égaux et grandir en santé », un programme intégré de promotion et de prévention en périnatalité, et du programme d’aide à domicile destiné aux personnes en perte d’autonomie [28-29].

Pourtant, en dépit des appels de nos politiques, il n’existe aucune évaluation de la défavorisation de la population à l’échelle locale ainsi que des clientèles desservies en CLSC. Comment savoir alors si les services rendus rejoignent la population défavorisée dans chaque territoire ? C’est donc en collaboration avec l’Association des CLSC du Québec que nous avons conçu un projet d’évaluation, faisant usage de notre indice de défavorisation. Le but est simple : déterminer le degré de pénétration des services en CLSC auprès de la population défavorisée.

Voici, de manière un peu plus concrète, comme se fera l’évaluation. Chaque CLSC disposera d’une carte § illustrant les variations de la défavorisation matérielle et sociale sur son territoire. Le cas présenté ici est celui du CLSC Bordeaux-Cartierville situé au nord de l’Île-de-Montréal et comptant environ 50 000 personnes. La carte permet de constater les disparités sociales existantes et de localiser avec grande précision les secteurs défavorisés et favorisés. S’ajoute à cette carte, un profil statistique de la population §. Ainsi, on peut voir que dans le territoire de ce CLSC, environ 6,5% de la population peut être considérée comme très défavorisée aux plans matériel et social et environ 4,1% comme très favorisée. Un autre profil semblable à celui-ci sera produit mais il caractérisera non plus la population du territoire mais la clientèle desservie par le CLSC dans ce territoire. Ainsi, en comparant les deux profils, celui de la population et celui de la clientèle, on pourra estimer le degré de pénétration des services auprès de la population défavorisée.

Il ne faudrait pas cependant que notre indice de défavorisation ne devienne qu’un outil de régulation étatique et administrative. La défavorisation matérielle et sociale interpelle l’ensemble de la société et, en tout premier lieu, les personnes vivant en milieu défavorisé. § Voilà pourquoi nous soutenons l’activité et les demandes en provenance de groupes communautaires œuvrant dans le champ de la santé et des services sociaux ou dans d’autres domaines tels que le développement local, le logement, les transports, l’environnement, l’éducation, etc. Dans la région de Québec, par exemple, la cartographie des groupes d’aide alimentaire (cuisines collectives, groupes d’achat alimentaire, restaurants à prix populaire, etc.) sera superposée à celle de la défavorisation, de manière à pointer les secteurs en besoin et soutenir le développement d’initiatives locales et communautaires.

Ailleurs au Québec, des initiatives d’un autre genre peuvent voir le jour. Et je voudrais terminer en vous racontant une histoire § un peu cocasse, mais néanmoins véridique. Il y a de cela quelques années, nous avions produit une étude suggérant que le niveau de détresse psychologique de la population augmente de façon significative au printemps, dans certaines municipalités rurales. Pourtant, n’y-a-t-il rien de plus inspirant que le réveil de la nature alors que nos poumons s’emplissent de la chaleur et des espoirs de la vie retrouvée ? Non, bien sûr. Sauf qu’il s’est avéré que les municipalités en question étaient les plus grandes productrices de porc § et que le printemps était très précisément la période où l’on procédait à l’épandage de cet engrais vivifiant, mais combien malodorant, qu’on appelle le purin de porc. L’étude n’aurait eu guère de suites si elle n’avait été révélée par une groupe d’environnementalistes au moment même où se tenait une commission parlementaire sur le droit de produire, en milieu agricole. L’étude fit la une des journaux qui titrèrent, avec un brin d’exagération, « le purin de porc cause la dépression ». Chose certaine, cette année là, ce sont les producteurs de porcs qui eurent le moral un peu bas, devant restreindre leurs ardeurs productrices.

La géographie de la santé peut nous apprendre toutes sortes de choses. Elle peut être utile et servir. Mais, en ce faisant, elle doit s’interroger sur sa finalité sociale et se demander au service de qui § elle travaille, ou pour qui elle produit.

Références

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  6. Ministère de la santé et des services sociaux. Priorités nationales de santé publique. Direction générale de la santé publique, MSSS, Québec, 1997.

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  11. Eyles J. The Geography of the National Health. Croom Helm, London, 1987.

  12. Verhasselt Y. The Geography of Health in France and Benelux Countries. In McGlashan ND and Blunden JR. (Eds) Geographical Aspects of Health. Pp. 63-80. Academic Press, London, 1983.

  13. Bouvier-Colle MH. Vallin J. et Hatton F. Mortalité et causes de décès en France. Les éditions INSERM, Paris, 1990.

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