ÉMERGENCES ET RE-ÉMERGENCES DES MALADIES INFECTIEUSES

F. RODHAIN

. . Résumé par Marie-Claire Ruiz

L'article complet

Chacun sait que les maladies infectieuses, que l’on croyait en passe d’être jugulées, font, depuis une vingtaine d’années, un retour sur le devant de la scène.

Un grand nombre de maladies “ nouvelles ” se sont en effet manifestées, parfois bruyamment, dûes à des micro-organismes inconnus jusqu’alors des scientifiques (légionellose, Sida, Ebola); il peut aussi s’agir de variants particuliers de certains germes (choléra El Tor, maladie de Creutzfeldt-Jakob, grippe), ou encore de souches qui se sont trouvées sélectionnées en raison de leur résistance vis à vis des traitements habituels (paludisme, tuberculose). Ainsi se trouvent créées des situations nouvelles qui passionnent les épidémiologistes.

Rien qu’en ce qui concerne la pathologie virale, plusieurs dizaines de virus pathogènes pour l’homme ont “ émergé ” dans les vingt dernières années (FHV, Nipah); sans doute autant de bactéries (Ehrlichia, agents de la maladie de Lyme, Bartonelles) et bon nombre aussi de parasites (microsporidies).

Le phénomène est mondial et de grande ampleur. Il inquiète à juste titre les responsables de santé publique, et ceci amène à poser plusieurs questions.

Ceci dit, on peut remarquer que, curieusement, on parle beaucoup moins du phénomène inverse: la disparition (variole), ou la grande raréfaction (poliomyélite, filariose de Médine), d'autres maladies, généralement, mais pas toujours, à la suite de la mise en place de programmes de controle efficaces.

1. Que doit-on entendre par “ maladies émergentes ”?

Il s’agit de maladies qui ont été récemment découvertes, ou dont l’incidence et/ou la répartition géographique se sont brusquement accrues, ou qui ont atteint de nouvelles populations-hôtes.

Certains adoptent une définition restrictive, réservant le terme d’ "émergence ” à l’apparition d’une maladie “ nouvelle ”, c’est-à-dire jusqu’alors inconnue. Si, en revanche, on choisit une acception large de la définition, tout phénomène épidémique peut être considéré comme une émergence.

Je ne crois pas qu'il faille adopter une telle position; il parait préférable de réserver le terme d'"émergence" à l'apparition brusque d'une maladie due à un agent infectieux inconnu jusqu'alors [ou d'une souche (ou variant) particulière d'un germe connu] : ex.: la légionellose, le Sida, le virus Nipah, la nouvelle forme de maladie de CJ liée à la dégénérescence spongiforme bovine sont des maladies émergentes. En revanche, une épidémie de dengue, le retour de la diphtérie dans certains pays, l'arrivée du virus West-Nile en Amérique ou celle du choléra à Madagascar ne devraient pas être considérés comme des émergences à proprement parler, mais comme des "ré-émergences".

Ici comme ailleurs, nos définitions sont trop rigides, difficilement applicables et dès lors inutiles. La Nature ne se laisse pas enfermer dans les catégories des hommes, et elle a bien raison.

Le concept en lui-même n’est pas neuf. Il a toujours existé. L'humanité a toujours été victime de maladies épidémiques "inconnues" (au moins dans une région; peste, typhus, variole, rougeole, syphilis) plus ou moins désastreuses. Les populations animales aussi. Ce qui peut paraitre nouveau, c’est qu’il est plus facilement détecté et signalé, et que, de ce fait, il fait peur, également qu’il est présenté, abordé différemment par les épidémiologistes, il a permis de mettre l'accent, d'attirer l'attention sur les changements dans les situations épidémiologiques..

2. Quels sont les facteurs à l’origine de ces émergences?

De toute évidence, la réponse ne peut être univoque.

Si les caractères génétiques gouvernant la virulence des agents infectieux et ses variations sont très importants dans la survenue de ces émergences, il est clair que les bouleversements écologiques nombreux et variés qui interviennent sur la Terre depuis quelques décennies ont une importance plus grande encore. La plupart de ces modifications sont elles-mêmes des conséquences, directes ou indirectes, de l’explosion démographique.

A l'évidence, les écologistes, les biologistes des populations, les spécialistes de l'évolution, les géographes, les sociologues, ont ici une position-clé pour la compréhension de ces phénomènes.

Il faut donc considérer les modifications évolutives des germes, et les facteurs favorables à leur émergence, c'est à dire à leur passage sur l'homme et à leur diffusion.

Très schématiquement, on peut reconnaitre quatre grandes catégories de facteurs d’émergences :

  • les conséquences écologiques des activités humaines
  • les modifications climatiques
  • l'évolution des techniques médicales,
  • le relâchement des mesures de prévention

a. les conséquences écologiques des activités humaines :

- altération, voire disparition, des écosystèmes naturels: déforestations multipliant les contacts avec cycles naturels de multiples micro-organismes “ sauvages ” (leishmanioses, paludisme à Anopheles gambiae) mais aussi reboisements (maladie de Lyme), redistribution des eaux de surface (lacs de barrages, modifications des cours d’eau, ...: bilharziose, paludisme, fièvre de la Vallée du Rift),

- multiplication de nouvelles techniques agro-pastorales plus performantes: développement des cultures irriguées (encéphalite japonaise), nouvelles modalités d’élevage (augmentation du réservoir animal et de sources de sang pour les hématophages, grippe du poulet, "vache folle", trichine),

- urbanisation mal conçue, voire totalement anarchique, avec équipements mal réalisés et mal entretenus, des populations humaines très denses (dengue) et prolifération de certains animaux commensaux (peste)

- accroissement exponentiel des déplacements des hommes et des animaux: les échanges internationaux, devenus rapides et permanents, ont fait tomber les barrières écologiques qui, autrefois, nous protégeaient (fièvre jaune, typhus, West-Nile, fièvre de la Vallée du Rift, leishmaniose canine en Amérique, variole, peste, choléra, Aedes aegypti, Ae. albopictus, An. arabiensis)

Ici aussi, on peut s'interroger sur certains manques (vecteurs de maladie de Chagas hors d'Amérique, fièvre jaune en Asie et à Madagascar)

Le tour du monde en 80 j était considéré comme un tour de force autrefois

Le 20e s. a aboli la distance: voyages rapides (progrès technologiques: bateau, avion)

Le voyage forme la jeunesse, répond à l'insatiable curiosité des hommes, et à des nécessités: guerres, pélerinages, migrations, commerce, réfugiés, tourisme... permettent des contacts de tous ordres, dont épidémiologiques: déplacements d'hommes, d'animaux (migrations) intentionnels ou non. Notons, à ce sujet, l'importance du Réglement Sanitaire International, de la police sanitaire.

"Quand tu apprends qu'un pays est touché, n'y vas pas. Si elle éclate dans le pays où tu te trouves, ne le quitte pas" (Mahomet).

Les hommes ne voyagent pas seuls, mais avec, à leur insu, tout un cortège de parasites et de commensaux.

C'est un aspect de la mondialisation, il existe aujourd'hui un véritable marché commun des microbes : le monde de l'import-export.

changements observés dans les modes de vie, les habitudes, les comportements des hommes.

b. les modifications climatiques, dont certaines sont d’ailleurs peut-être d’origine anthropique et rejoignent ainsi les causes précédentes. Les êtres vivants, les écosystèmes, répondent à ces changements, anthropiques ou non. Nous travaillons sur du vivant, et c'est le propre du vivant que de s'adapter sans cesse pour survivre.

Ces modifications ont une influence sur chaque composant du système épidémiologique, et sur leurs interrelations.

Un exemple de cas où la température est le facteur limitant: répartition du paludisme en altitude.

Mais de quelle temperature s'agit-il?: moyenne, minimale? et l'humidité? et durant combien de temps?

Effets possibles sur les vecteurs: modification de répartition, de longévité, raccourcissement du cycle, diminution de l'incubation extrinsèque, saisons de transmission.

Il est essentiel ici d'éviter le sensationnel, l'apocalypse: prudence, pas de raisonnt. simpliste. Ainsi, il n'y a pas nécessairement de proportionnalité entre densité des vecteurs, intensité de la transmission, incidence de la maladie et mortalité.

L' écologie humaine doit être prise en compte: nous sommes en fait dans un contexte climatologique et écologique, mais aussi socio-économique et politique.

Il en résulte que les situations sont très complexes, donc difficilement prévisibles.

En réalité, on peut penser que les risques seront le plus souvent faibles, sauf sur les marges.

De plus, il faut tenir compte des possibilités de détection plus ou moins rapide pour faire face à ces situations.

c. le recours à de nouvelles thérapies (usage massif de médicaments anti-bactériens, anti-parasitaires, insecticides,... mais aussi: transfusions, greffes, transplantations, traitements immuno-suppressifs...) (Sida et leishm ou tuberculose ou toxoplasmose, hépatites virales), ou, au contraire:

d. relâchement des mesures sanitaires, surtout dans les pays pauvres ou en guerre, de la délivrance des soins, des conditions d’hospitalisation (FHV, Sida, maladies nosocomiales), voire des programmes de controle des endémies (paludisme, trypanosomoses) ou de vaccination (diphtérie, fièvre jaune), non respect des législations (controle des Aedes, quarantaines, listeriose,...), usage immodéré d'insecticides....: d'où dégradation de l'environnement, insuffisance de surveillance,...

Au total, ces circonstances favorisantes résultent tout à la fois de l'évolution de agents pathogènes, de déséquilibres écologiques, de progrès technologiques et de changements comportementaux, ces quatre types de facteurs interagissant fortement entre eux. Certains germes variables génétiquement ont su profiter des occasions ainsi offertes et se sont rapidement trouvés sélectionnés s’ils s’avèrent mieux adaptés.

Si, à n’en pas douter, les maladies émergentes se manifestent plus fréquemment dans les pays en développement qu’ailleurs, elles n’en sont pas pour autant l’apanage. Les pays industrialisés sont également exposés. Mais les facteurs en cause diffèrent généralement dans l’un et l’autre cas et, surtout, les conséquences sur les populations ne sont pas comparables: les capacités de détection et de réaction sont beaucoup plus élevées dans les pays riches. Cette capacité de détection est directement liée à la sensibilité du système de surveillance sanitaire en place; sa rapidité conditionne dans une large mesure la capacité de réaction.

D'où viennent ces germes "nouveaux"?

En fait, il s'agit parfois de l'apparition, par mutation, d'un germe réellement nouveau. Le plus souvent, l'agent infectieux existait déjà depuis longtemps, à notre insu, se tenant tapis dans l'environnement dans l'attente de conditions propices. Les enquêtes a posteriori démontrent parfois qu'il avait, dans le passé, provoqué quelques infections humaines.

Les émergences ont toutes leur origine dans le monde animal.

Finalement, toutes ces affections apparaissent comme opportunistes: des circonstances particulières leur ont permis de sortir de leurs réservoirs animaux pour franchir la barrière d’espèce. A un degré adaptatif de plus, nous arrivons au phénomène de la "domestication" de la maladie; tous les sujets sont alors exposés, quels que soient le sexe, l'âge, la classe sociale.

En tous cas, les maladies émergentes illustrent bien le fait que, dans la Nature, rien n’est stable, immuable. Au contraire, tout évolue en permanence par le double jeu de la variabilité génétique et des adaptations par sélection, propre à toutes les communautés d’êtres vivants. "Rien n'est permanent excepté le changement" (Héraclite d'Ephèse)

Quelles sont les perspectives? On ne prend pas grand risque à affirmer qu’à court et moyen termes, tous les facteurs évoqués ci-dessus devraient s’aggraver: la démographie va poursuivre son évolution pendant 30 ou 40 ans au moins, l’urbanisation mal conçue va continuer à se développer, de même que les transports, l'immuno-déficience due au Sida va continuer à se répandre, alors que, dans les pays pauvres, les structures sanitaires continueront à se dégrader et seront de moins en moins efficaces.

Et ceci amène à la 3e question:

3. Que peut-on faire face à cette situation?

La fréquence des émergences récentes laisse soupçonner combien est grande notre ignorance de la faune/flore des micro-organismes en circulation parmi les populations animales sauvages. Cela signifie qu’il nous faut considérablement accroître nos capacités de surveillance épidémiologique, de veille microbiologique. Nous devons surveiller de près ces systèmes hôtes-pathogènes, pour mieux repérer ces "associations de malfaiteurs" et ne pas les laisser courir.

En matière de surveillance, il est clair aujourd’hui que l’approche offerte par l’écologie de paysage et la cartographie des risques sanitaires fondée sur l’analyse quantitative de données, tant spatiales que temporelles, au travers de l’imagerie satellitale et des systèmes d’information géographique sera en mesure de fournir une aide décisive pour la description, l’explication, la prédiction des situations, ainsi que pour définir les effets attendus des mesures mises en oeuvre préventivement et en évaluer l’impact réel.

Nous devons aboutir à une surveillance épidémiologique qui soit plus sensible, plus fiable et permanente. Qui soit rapide également, afin que l'on puisse prendre à temps les bonnes mesures, et non pas se contenter de répondre après coup, ce qui, en santé publique, est trop tard.

L'objectif réside dans la définition d’une prévention bien ciblée et efficace que les moyens de communication devront pouvoir répercuter à tous ceux qui sont exposés ou risqueraient de l'être. La recherche doit donc aussi se préoccuper des moyens techniques de diffusion des messages de prévention.

Toutefois, la fiabilité des modèles élaborés dépend de la précision des données utilisées. Les prospections de terrain sont toujours nécessaires pour les vérifier et les valider. Les modélisations proposées ces dernières années pour le paludisme, les trypanosomoses africaines ou le suivi des populations de tiques vectrices de borréliose de Lyme, ou encore les moustiques vecteurs de fièvre de la Vallée du Rift constituent indiscutablement des encouragements en ce sens, même si l'extraordinaire complexité des systèmes épidémiologiques concernés rend, aux yeux de beaucoup, bien aléatoires les chances d'aboutir à une appréciation du risque réellement fiable.

Et puis, il est évidemment difficile de prévoir l’évolution de ce que l’on ne connait pas encore: on ne trouve que ce que l’on cherche, et on ne cherche bien que ce que l’on connait. Qui peut dire aujourd’hui quelles seront les émergences de demain?

 

Si, dans une certaine mesure, la variabilité génétique des micro-organismes peut être prévisible (ils n'évoluent pas tous à la même vitesse), si les modifications futures de l'environnement peuvent être envisagées, le nombre des facteurs inextricablement liés entre eux est tel que toute prévision fiable quant à la résultante de changements multiples et concomitents est réellement bien aléatoire, sauf à utiliser de très complexes modèles mathématiques permettant de recourir à des simulations.

Il faut donc être prudent. Lorsqu'un scientifique dit qu'un phénomène pourrait se produire, il est fréquent que les médias aussitot affirment que le phénomène va se produire.

Parallèlement à l’amélioration de la surveillance, il convient donc de chercher à établir un meilleur catalogue des parasitofaunes: cette recherche s’inscrit dans l’exploration de la biodiversité; mais il faut aussi faire porter les efforts de recherche sur les mécanismes écologiques qui gouvernent les contacts épidémiologiques et sur les mécanismes moléculaires impliqués dans le développement, la réplication, la pathogénicité des agents infectieux chez des hôtes inhabituels, c’est-à-dire les conditions permettant le franchissement de la barrière d’espèce et l’expression de leur virulence. Il s'agit bien d'une recherche pluridisciplinaire.

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