LONGÉVITÉ, VIEILLISSEMENT ET SANTÉ

Pierre-Jean THUMERELLE

Table ronde avec la participation de
Daniel NOIN, Jacques VALLIN et Yola VERSHASSELT

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L'article complet

Objectif de la table ronde :

On confond aisément vieillissement des populations et augmentation de la longévité. Il s’agit pourtant de deux phénomènes qui ne sont que partiellement interreliés. Par vieillissement on désigne en démographie l’augmentation de la population totale ; sa cause première est la diminution du nombre des jeunes engendrée par la persistance d’un bas niveau de natalité. La longévité se rapporte à la durée de vie des individus, mesurée en démographie par des moyennes comme l’espérance de vie à la naissance ou à différents âges.

Que la mort frappe à des âges avancés, de plus en plus avancés, nous paraît banal, normal. Or c’est un phénomène récent : le recul de la mortalité aux grands âges, qui est aujourd’hui la principale cause de l’allongement de la durée de la vie et renforce le vieillissement démographique, n’a commencé qu’il y a une trentaine d’années et ne concerne qu’une petite partie du monde. Ailleurs la mort continue à prélever un lourd tribut à tous âges et en particulier aux âges infantiles : mortalité, santé et survie demeurent fortement différenciées selon le sexe et l’âge à l’échelle de la planète.

La combinaison d’un vieillissement considérable et sans précèdent historique des populations et du report de l’essentiel de la mortalité aux grands âges a modifié la perception de la vie, mais aussi de la santé et de la mort, dans les pays les plus développés. Les phénomènes d’isolement et de solitude, de handicap incurable et de dépendance médicale liés à l’âge concernent des masses sans cesse croissantes. Le cadre familial devient de moins en moins apte à y répondre, ne serait-ce que parce que les enfants des grands vieillards sont eux-mêmes des vieillards. Non seulement la mort, mais aussi la santé, voire la vie quotidienne des personnes les plus âgées, sont de plus en plus institutionnalisées et médicalisées, avec des incidences non négligeables en termes de coût pour les familles et les collectivités et d’inégalités entre classes sociales.

Projeter dans l’avenir le vieillissement, l’augmentation de la longévité et leurs implications économiques et sociétales est devenu un exercice indispensable. Il revêt une dimension géographique incontournable compte tenu des énormes différences de structure par âge, d’espérances de vie et de réponses aux problèmes posés entre pays et entre territoires à l’intérieur des pays.

Exposé préliminaire de Pierre-Jean Thumerelle.

Tout se passe comme si l'opinion publique n'avait aucune conscience, ou une conscience bien vague, des changements survenus dans la mortalité et la santé au cours des dernières décennies et qui plus est depuis le début du siècle. Ou plutôt comme si on n'en voulait rien connaître ! Parcourir tous les âges de la vie jusqu'à l'extrême vieillesse, qui fut longtemps considéré comme une bénédiction des Dieux, est devenu un impératif sinon une sorte de droit. On refuse à la maladie et à la mortalité leur caractère aléatoire, en ne les considérant plus que comme des échecs de la médecine auxquels les scientifiques ont l'obligation de remédier. La diffusion de nouvelles épidémies comme celles du sida ou de la maladie de la vache folle n'est plus vécue comme une calamité naturelle mais comme une défaillance médicale, une rupture des barrières sanitaires politiquement injuste pour ses victimes, une insuffisante mobilisation de moyens de recherche.

Mourir avant d'être parvenu aux grands âges, c'est désormais mourir avant l'âge ; notre société qui aime tant normaliser a ainsi inventé un âge de la mort, ce qu'aucune religion ni aucune philosophie n'avaient osé antérieurement. Le monde scientifique lui-même a en quelque sorte légitimé cette relégation de la mort à l'extrême vieillesse : tout décès survenant à un âge moins avancé est désormais qualifié de prématuré. Enfin, faute de pouvoir accéder à l'immortalité, on s'est mis à rêver d'un report de la mort bien au-delà des âges limites actuelles. La longévité de Jeanne Calment, bien qu'unique à ce jour et naturelle, n’a-t-elle pas apporté la preuve du gigantesque écart qui sépare la durée moyenne de vie et sa valeur extrême ? L'expérience du XXe siècle a montré que tous les seuils sur lesquels étaient censés buter la mortalité ont été franchis. Prolongeant à l'infini les gains d'espérance de vie, une certaine vulgarisation scientifique laisse même entendre que l'on pourra, par on ne sait quelle manipulation génétique miraculeuse, vivre tous 100, 120 ou 140 ans. Un jour lointain, qui sait? Mais bientôt certainement pas ! D'autant que l'OMS, inquiète de l'émergence de nouvelles maladies et de la réémergence de maladies que l'on croyait éradiquées, doute plus que jamais d'une forte progression de l'espérance de vie dans le premier quart du XXIe siècle.

Se pose donc tout naturellement un premier ensemble de questions. Quelle est la portée de l'augmentation de la longévité ? Quels changements en ont-ils été la cause ? Ceux-ci ont-ils été homogènes selon le sexe, les catégories sociales, les pays ? Quels enseignements les différentes façons de la mesurer apportent-ils?

La première conséquence n'en est-elle pas le vieillissement de ces populations à longévité élevée, qui s'annonce inéluctable et qui menacerait gravement la survie des systèmes de santé et la retraite des générations à venir ? Le bon sens qui sous-tend cette dernière question est pris en défaut par les pièges du vocabulaire, qui confond le vieillissement individuel, biologique, c'est-à-dire la montée en âge, l'usure du temps, et le vieillissement démographique qui n'est que l'augmentation de la proportion de personnes âgées dans une population. Celle-ci dépend certes de la survie des individus qui constituent la population, mais bien davantage encore de la reproduction. Lorsque le nombre des naissances, donc des jeunes, augmente, la proportion des personnes âgées diminue automatiquement. A l'inverse, lorsque le nombres des naissances diminue, la proportion des personnes âgées augmente automatiquement, indépendamment des conditions de mortalité.

Ceci dit et quelles qu'en soit la cause, ce sont les mêmes pays, à quelques exceptions près, qui combinent des longévités et des vieillissements élevés. On doit donc se poser un deuxième ensemble de questions sur la relation duale, de causes et conséquences imbriquées, qu'entretiennent vieillissement et longévité. On ne peut donc pas ne pas évoquer l'intensité du vieillissement, ses inégalités géographiques et ses perspectives.

Ceci nous conduit inévitablement à un troisième ensemble de questions, plus prospectif. Comment doit-on envisager très concrètement la poursuite des gains d'espérance de vie ? Que supposent-ils en matière de prévention et de soin depuis la conception jusqu'à la phase terminale de la vie ? De quoi mourra-t-on demain ? A quels âges ? Une société vieillissante sera-t-elle capable de faire face au coût économique et social qu'engendre l'augmentation de longévité ?

On ne pourra évoquer que rapidement chacun de ces points, qui a lui seul pourrait faire l'objet d'un long colloque. Je me contenterai de les baliser. Mes collègues interviendront, contradictoirement s'ils le jugent nécessaire, sur chacun des trois grands ensembles de question que je viens de poser. La parole sera ensuite partagée entre la salle et la tribune au cours du débat, que je souhaite le plus animé possible, entre le public et les quatre intervenants que je remercie vivement d'avoir répondu à mon invitation : Madame Yola Verhasselts, professeur à la Vrije Universiteit de Bruxelles, Monsieur Daniel Noin, professeur émérite à l'Université de Paris 1, Monsieur Jacques Vallin, directeur de recherche à l'Institut National d'études Démographiques.

La longévité se rapporte à la durée de vie des individus ou la durée moyenne de vie des générations. Elle n'est normalement mesurable que lorsqu’une génération est totalement éteinte. On dispose alors du profil de mortalité vraie de la génération. Or une population à un moment donnée est un empilage de générations successives, ce que l'on visualise parfaitement bien dans les pyramides des âges. Certaines achèvent leur vie et ont donc traversé au cours de leur existence les régimes de mortalité qui prévalaient au début, au milieu, à la fin du siècle. D’autres la commencent et vont connaître des régimes de mortalité très différents, que nous présentons mais que nous ignorons. Pour avoir une vision synthétique de la mortalité ou de la longévité à un moment donné de l'ensemble de la population on a donc imaginé un indicateur dérivé de la méthode de calcul de la durée de vie moyenne calculée par génération. Pour ce faire, on construit une population fictive qui connaîtrait à chaque âge de sa vie les conditions de mortalité de la génération du même âge au moment de l’observation. C'est extrêmement pratique pour estimer la longévité du moment, pour la comparer dans le temps et l'espace, bien qu'aucune génération ne connaîtra jamais le régime de mortalité que décrit la table de mortalité du moment. L'espérance de vie à la naissance des Français en l'an 2000, ce n'est pas la probabilité de vie des hommes vivant en l’an 2000 ni de la génération née en 2000, que nous ne pouvons connaître, mais la durée moyenne de vie qu'aurait une génération qui subirait entre chaque anniversaire l'érosion que provoque à chaque âge le régime de mortalité de l'an 2000. Sont calculées de la même manière que l'espérance de vie à la naissance des espérances de vie à tous âges, mais aussi des taux de survie et d'autres indicateurs du moment. Pour conclure ces précisions techniques, nécessaires mais fastidieuses, je rappellerai que les expressions espérance de vie à la naissance et durée moyennes de vie sont strictement synonymes et peuvent être employées indifféremment.

Vivre vieux est aujourd'hui banal en France et dans les pays voisins. Ce n'est pourtant que depuis peu qu'il en est ainsi : à la veille de la première guerre mondiale, la durée moyenne de vie du sexe masculin était encore inférieure à 50 ans en France, en Belgique, en Suisse, en Allemagne, et m^me à 40 ans en Espagne, en Autriche, en Grèce, au Portugal. Dans une grande partie du monde atteindre un âge élevé n'est encore aujourd'hui qu'un phénomène marginal, réservé à une étroite minorité. Il n'est en effet jamais inutile de rappeler que la durée moyenne de vie de la population mondiale n'est que de 66 ans alors que les extrêmes entre pays vont de 78 ans en France, Belgique, Pays-Bas, Italie, Espagne, Canada, à 79 en Islande et en Suède, et m^me 80 en Suisse et 81 au Japon, à 40 ans dans les pays africains traditionnellement les moins bien lotis, qui ont été souvent de surcroît rudement touchés par le sida, comme le Malawi, l'Ouganda, le Mozambique, la Zambie, le Botswana, le Swaziland, etc.

De tels écarts supposent que d'un côté la majorité des décès surviennent toujours aux jeunes âges, de l'autre aux très grands âges. Car c'est cela qui crée la différence, la quasi-élimination de la mortalité infantile dans le dernier cas, sa persistance dans l'autre. Certes on ne trouve plus nulle part les taux de mortalité infantile de 200 à 300 voire 400 pour mille des sociétés à subsistance précaire, qui sévissaient non seulement dans ce qu'on a appelé plus tard le tiers monde mais aussi en Allemagne du Sud, en Russie, et dans certaines régions méditerranéennes ou balkaniques il y a seulement un siècle. Fort heureusement les taux les plus élevés, observés aujourd'hui en Afrique subsaharienne, ne dépassent ^plus qu'exceptionnellement 150 pour mille, mais avec des taux moyens toujours légèrement supérieurs à 100 pour mille pour l'ensemble de l'Afrique orientale et de l'Afrique centrale.

La baise de la mortalité n'a pas été uniformément répartie sur les âges comme on le croit généralement. Lorsque l'on reconstitue l'histoire, très contemporaine, de la chute de mortalité, on est frappé par deux faits : d'une part, le faible rôle tenu par la diminution des décès entre 10 et 50 ans, tout simplement parce que la mortalité à ces âges a toujours été peu importante, d'autre part le caractère décisif tenu par la modification de la mortalité aux deux extrémités de l'échelle des âges.

Dans un premier temps, les changements décisifs se sont produits presque exclusivement à la base des pyramides des âges. Ce n'est que depuis une trentaine d'années que dans le schéma s'est inversé et que les gains de longévité ne proviennent plus que très peu de la réduction de la mortalité aux très jeunes âges mais aux grands âges. Cette évolution n'est vraiment sensible que dans les pays les plus avancés dans le contrôle de la mortalité, ceux qui comme la France, ont su rejeter la mort à l'issue de la vieillesse.

Il y a seulement deux siècles, en France, la moitié des décès survenaient avant l'âge de trente ans, un enterrement sur trois ou quatre était un enterrement d'enfant de moins d'un an. Aujourd'hui la grosse majorité des décès survient après 70 ans, la part des décès de bébés de moins d'un an dans l'ensemble des décès est aujourd'hui descendue à moins de 1%, celle des moins de 35 ans à 1 ou 2%. Compte tenu de la faiblesse de la mortalité de la mortalité entre 1 et 10 ans et entre 10 et 40 ans et de sa quasi-absence aujourd'hui, hors accident, le laminage de la mortalité premiers âges de la vie a rejeté la mort sur les grands âges, amplifiant de manière considérable l'espérance de vie à la naissance. Cette élimination a été rapide; dès le milieu du XXe s l'essentiel des gains était accompli. Le reste le sera immédiatement après guerre. En Suède le taux de mortalité infantile est passé de 130 pour mille à 10 pour mille et de 150 à 10 au Japon entre 1900 et 1975. Depuis, il est descendu en dessous de 4 pour mille. Le risque de mortalité d'un nouveau-né est désormais à peine supérieur à celui d'un adulte. Autrement dit le risque de mortalité est devenu infinitésimal depuis la naissance jusque vers la soixantaine.

Ce n'est que dans les années cinquante que le recul de la mortalité a tendu à s’étendre aux classes plus âgées. Jusque là on avait assisté à un véritable blocage mais les premiers progrès furent très lents. L'espérance de vie à 65 ans qui était de l'ordre de 14 ans au début du siècle, soit à peine plus qu'au XVIIIe siècle, dépassait tout juste 15 ans en 1970. Ce n’est qu’après 1975, avec l’émergence de la capacité à réduire l'effet des maladies de dégénérescence, étroitement liées à la montée en âge, que le phénomène s’est accéléré et que plus de la moitié des gains de mortalité ont bénéficié aux personnes âgées. En France, pendant la période 1946-1955, 80% des gains en espérance de vie à la naissance des hommes et 62% de ceux des femmes (gains considérables puisque deux fois plus élevés qu’aujourd’hui) ont été réalisés par un recul de la mortalité avant 20 ans, 1 des gains en espérance de vie à la naissance des hommes et 11% de ceux des femmes par celui de la mortalité après 60 ans. De 1986 à 1995 la situation est inversée, 57% des gains en espérance de vie à la naissance des hommes et 74% de ceux des femmes sont dus au recul de la mortalité après 60 ans contre seulement 18% et 14,4% avant 20 ans.

La diminution de la mortalité est allée au-delà de toute attente. Le risque de mort précoce a été presque éliminé et celui de mort tardive réduit et sans cesse repoussé depuis vingt-cinq ans vers des âges plus élevés, au point que certains n'hésitent pas à prolonger indéfiniment la courbe du recul, oubliant les limites biologiques, médicales, sociales et économiques du progrès. La mortalité par maladies parasitaires et infectieuses qui étaient la cause essentielle de la mortalité infantile a été presque éradiquée. Ensuite la mortalité d'origine cardio-vasculaire a été contenue puis très réduite. On bute par contre sur la mortalité par tumeur. Mais je laisserai à Monsieur Vallin le soin d'expliquer comment le contexte de santé et les causes de décès ont évolué et ce à quoi on peut s'attendre.

Mais n'imaginons pas que le progrès soit universel. Non seulement la probabilité d'atteindre 65 ans est faible dans beaucoup de pays du tiers monde (je rappellerai seulement que l'espérance de vie à la naissance est encore inférieure à 50 ans en Afrique subsaharienne) mais l’espérance de vie à 65 ans demeure très différente dans ces pays par rapport aux pays développés, et les écarts se creusent. Au Malawi, par exemple, elle n'est que de 9, 3 ans pour les hommes et de 9,8 ans pour les femmes alors qu'au au Japon elle s’élève respectivement à 15,6 et 20,5 ans. Si on ne tient compte que des femmes, en Afrique subsaharienne, la moitié des décédés ont moins de 4 ans, au Japon plus de la moitié d’entre eux ont dépassé 80 ans. L’âge moyen des décédés est proche de 20 ans dans le premier cas, de l’ordre de 82 dans le second. Une femme qui atteint 80 ans au Japon peut espérer vivre deux fois plus longtemps encore qu’une femme qui atteint le même âge en Afrique subsaharienne.

Autre inégalité que vous avez remarquée dans les derniers chiffres cités, l'inégalité entre hommes et femmes devant la maladie et la mort, d'origine biologique peut-être, d'origine socioculturelle assurément, avec en particulier des rôles différenciés selon le sexe des accidents, du tabagisme et de l'alcoolisme. Ces trois facteurs très réducteurs de longévité créent également une différenciation notable de mortalité selon les catégories socioprofessionnelles, mais de manière complexe car ils se combinent avec d'autres facteurs comme le revenu et de manière encore plus discriminante le degré d'instruction. La longévité des manœuvres et des ouvriers spécialisés n'est pas celle des cadres supérieurs et des enseignants.

La longévité a un coût, tant en matière de soins que de retraite, coût privé mais aussi coût public, que sa combinaison avec le vieillissement amplifie considérablement. Certes, une observation plus attentive montre que la corrélation entre la longévité et le pourcentage de personnes âgées, ou même de jeunes, est loin d’être établie. Tous les pays à population vieillie, notamment ceux de l'ex-URSS, ne jouissent pas d’une longue espérance de vie à la naissance et à l’inverse beaucoup de pays à population jeune en jouissent. En Russie, en Ukraine ou en Biélorussie, on dénombre 12 à 14% de personnes âgées de 65 ans ou plus mais la durée moyenne de vie des hommes dépasse à peine 60 ans et celle des femmes 73 ans. A l'inverse, en Palestine (Cisjordanie et Gaza) une espérance de vie à la naissance de 72 ans pour les deux sexes (73 ans pour l’ensemble de l’Europe) est associée à des taux de 3 à 5% de 65 ans ou plus et de 45 à 50% de moins de 15 ans. La conclusion est évidente : une grande longévité est une condition nécessaire à l’obtention de degrés de vieillissement comparables à ceux de l’Europe occidentale mais elle n’en est pas une condition suffisante. La fécondité et l'inertie de la structure par âge initiale, c'est-à-dire celle qui prévalait au moment où se sont produits les changements dans la fécondité et la mortalité sont beaucoup plus déterminants.

Ainsi en France, après une longue période de faible natalité et de vieillissement précoce, la fécondité a constamment contribué de 1946 à 1974 à diminuer le vieillissement. La chute de la mortalité aux jeunes âges a également contribué à freiner jusque vers les années soixante le vieillissement de la population, puisqu’elle a les m^mes La chute de la mortalité aux jeunes âges a freiné fortement jusque vers les années soixante le vieillissement de la population, puisqu’elle a eu sur la structure par âge qu’une reprise de natalité une reprise de natalité. Depuis elle ne concerne plus que des effectifs tellement insignifiants qu’elle ne joue plus qu’un rôle négligeable. Entre 1975 et 200O, la persistance d’une faible fécondité a petit à petit effacé le rajeunissement de la période antérieure. Elle continuera à le faire jusque 2011. Au-delà, la conjugaison de la faible fécondité et de l'arrivée progressive des générations du baby boom dans le groupe des 65 ans ou plus précipitera le vieillissement.

La contribution de la mortalité au vieillissement/rajeunissement s'est donc inversée au milieu des années soixante-dix. Tant que l'augmentation de la longévité a été due au recul de la mortalité infantile, elle a contribué à limiter le vieillissement ou a eu un effet neutre. Depuis qu’elle repose quasi uniquement sur le recul de la mortalité aux grands âges, elle est devenue un facteur de vieillissement, qui jouera de plus en plus fortement à l'avenir. Rien que pour compenser l’impact du recul de la mortalité aux grands âges et conserver le même taux de personnes âgées de 65 ans ou plus qu’en 1946 (16%), il aurait fallu que la fécondité atteigne 3,5 enfants par femme à partir du milieu des années quatre-vingt. Le taux de fécondité s’est établi en moyenne autour de 1,5 - 1,7 enfants par femme durant cette période.

Enfin, « de manière parallèle au déplacement des gains en espérance de vie vers les âges les plus avancés, on assiste, à l’intérieur du groupe des personnes âgées, à un déplacement au bénéfice des plus âgées. Au cours de la décennie 1986-1995, les gains au-delà de 80 ans comptent pour un peu plus d’un tiers de l’amélioration de l’espérance de vie » (G. Calot, JP Sardon). La structure interne du sommet de la pyramide des âges, longtemps négligée, va devenir un élément essentiel de compréhension du changement sociétal engendré par le vieillissement.

En Europe occidentale plus de la moitié des hommes et près des deux-tiers des femmes atteignant 65ans peuvent espérer vivre au-delà de 80 ans; mais seulement quelque 12% des premiers et 18% des secondes au-delà de 90 ans et respectivement 0,2 et 0,5% au-delà de 100 ans. La grande majorité des « entrants dans la vieillesse » le font en bonne forme physique et financière, ce qui explique l’association dans les mentalités de la retraire au temps libre, à un certain bonheur de vivre, à l’épanouissement individuel, familial ou social que limitaient auparavant les obligations professionnelles. Ce temps de la vieillesse libératrice dure jusqu’au moment où les aléas de la santé ou la dégénérescence physique ou mentale conduisent à une autre vieillesse, souvent plus brève, synonyme de dépendance médicale, de perte d’autonomie et souvent de solitude, en général après 75 ans ou 80 ans pour la majorité des individus. Cette dernière période de la vie nécessite souvent une prise en charge par la famille ou la collectivité.

La distinction entre vieillesse autonome et vieillesse invalidante n’est pas nouvelle mais dans les pays à population vieillie elle concerne des effectifs non négligeables et croissants. On s’intéresse donc de plus en plus au poids des grands vieillards, dont la probabilité de perte d’autonomie est considérable, dans la population âgée. L’Union européenne compte 15,6% de personnes âgées de 65 ans ou plus et 3,9% de 80 ans ou plus, soit en nombre absolu 58 et 14,4 millions d’individus, une masse considérable dans les deux cas : respectivement à peu près l’équivalent de la population française et de la population néerlandaise. Les 80 ans ou plus forment le quart de la population âgée mais les 90 ans ou plus n’en représentent plus que 3%.

La différence entre les sexes qui n’est jamais négligeable devient ici considérable. Les femmes vivent plus vieilles, beaucoup plus vielles  : dès 80 ans elles sont au moins deux fois plus nombreuses que les hommes. Dans l’Union européenne, le sex ratio n’est déjà plus que de 95 hommes pour 100 femmes pour la population totale et de 66 pour les 65 ans ou plus. La féminisation de la population, qui n’est que l’expression de l’inégalité des genres devant la mort, s’accompagne d’un isolement croissant: puisque trois-quarts des femmes âgées de plus de 80 ans sont veuves et que près des deux-tiers d’entre elles vivent seules. Il s'accompagne également d’une réduction des ressources des survivants et d'accroissements des dépenses de santé et d'aide ménagère qui nécessitent souvent l’intervention publique.

Pour conclure, je rappellerai que la longévité ne s’est pas accrue parce qu’on faisait reculer les limites de la vie humaine, lesquelles sont inscrites dans les gènes des hommes comme dans ceux de toutes les espèces vivantes —. il y a toujours eu des centenaires, bien plus rares certes qu’aujourd’hui, aux époques historiques — mais parce qu’un nombre croissant d’individus se rapproche aujourd’hui de ces limites dans les pays à longue espérance de vie. L'accroissement de la longévité a radicalement modifié la durée des âges de la vie — enfance, jeunesse, maturité, vieillesse, décrépitude que décrivent les images d’épinal — et bien plus encore les probabilités de les parcourir tous. Chacun peut donc développer ses projets de vie avec de grandes chances de disposer du temps nécessaire à leur accomplissement, dans une perspective d’autant plus longue que, depuis un siècle, chaque génération peut escompter vivre en moyenne au moins dix ans de plus que l’espérance de vie qui prévalait au moment de sa naissance. La vieillesse elle-même, du moins si on continue à la délimiter comme étant la période qui s’étende entre l’âge légal de l’entrée en retraite et la mort, s’est considérablement allongée, bien plus que celle qui, à l’autre extrémité des âges, sépare l’adolescence de l’entrée en activité. Et elle s'est encore quelque sorte étagée, posant à chaque strate des problèmes différenciés, dont la perte de santé devient très vite l'élément essentiel.

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