FAUT-IL OSER LE DÉSERT SANITAIRE

Alain VAGUET

Université de Rouen
alain.vaguet@univ-rouen .fr

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L'article complet

De multiples façons, le secteur hospitalier contribue à aménager le territoire. Mais il est désormais acquis que les choix opérés au fil des années ont privilégié certains établissements 2 ou certaines régions, au détriment d'autres, à tel point que la hiérarchie sanitaire se conforme parfois mal à la hiérarchie urbaine. A toutes les échelles, inter hospitalière et intra-hospitalière se combinent déficit et pléthore relatifs. L'inégale distribution régionale des Centres Hospitaliers Universitaires (C.H.U.) 3 et ce indépendamment de la masse de la population traduit bien les disparités de l'offre de soins. Il est prouvé également que dans des régions entières, des hôpitaux souffrent de "sous-productivité" compte tenu de leurs dotations4...

Les régions mal servies, comme la Haute-Normandie, Le Nord-Pas-de-Calais, peuvent certes se consoler en observant des situations plus graves dans le reste du monde... Tout de même, les infrastructures de santé sont des acteurs économiques de premier plan. Quand bien même les inégalités de l'offre de soins n'induiraient pas de morbidité évitable supplémentaire, ce qui reste à démontrer, on peut reconnaître qu'une inégale allocation des ressources prive des territoires d'activités et d'emplois. Cette injustice relative pourrait se mesurer à l'aune des méthodes médicométriques5. On peut même avancer que ce manque à gagner introduit une relative paupérisation, elle même déterminante pour la santé des habitants. Inutile de noircir le tableau mais les inégalités interrégionales que l'on décrit au fil du temps avec de plus en plus de rigueur statistique6 sont tout aussi persistantes qu'intolérables puisqu’il faut bien reconnaître qu’elles induisent des différences entre les lieux, si ce n’est de qualité de soins, au moins de qualité de vie des personnes malades. On reste perplexe lorsque l'on apprend que des régions parmi les moins équipées (Picardie, Haute Normandie) réduisent leur capacité contrairement au Languedoc ou à la Bretagne7.

Depuis quelque temps ce qui n'était que le fait des spécialistes s'est trouvé révélé dans tous les quotidiens. Cette diffusion, certes encore récente, commence à assurer désormais aux citoyens une information sur la santé en général et l'hôpital en particulier. L'effort de "glasnost"8 en la matière se synchronise, on le constate, avec la nécessité pédagogique d'expliquer des réformes, des fermetures... ce qui en termes de communication demeure fâcheux. L'économiste G. Viens, résume ces transformations en expliquant que l'on passe ainsi de l'ère du secret où le patient n'a pas accès à l'information, ce qu'il nomme l'approche pyramidale Taylorienne9, caractérisée par une période où la centralisation des décisions est forte et où le patient est au service du producteur; à l'approche réseau où le client -émancipé par l'éducation et la révolution de l'information- deviendra roi10 (ou pour les économistes la demande-arbitre).

En contrepoint des nombreux travaux sur la justice spatiale, l'équité territoriale11et parallèlement aux débats théoriques, nous voudrions présenter des éclairages sur quelques situations représentatives.

Chaque région a été "invitée à trouver des lits à fermer et s'y est consciencieusement attaché" 12 alors que cet effort devait en priorité peser sur les lieux pléthoriques. Même considérés comme sous utilisés ou dangereux, faut-il conserver les lits dans une région déficitaire, à charge de les améliorer en augmentant éventuellement les moyens ? De simples reversements des favorisés vers les défavorisés rattraperaient des situations extravagantes lorsque par exemple "de nombreux CH arrivent à disposer de densités soignantes plus élevées que les CHR » 13. Ces transformations constituent une révolution. Pour la première fois depuis 1997, l'allocation des ressources s'oriente préférentiellement vers des régions à sous équipements avérés. En attendant les résultats tangibles de ces mutations de macro environnement, nous verrons à travers des exemples pris en Normandie, que certaines actions pragmatiques parviennent à bousculer des forteresses.

Ce qu'on attend du géographe

Dans ce contexte, le travail du géographe a parfois visé à améliorer la distribution des services de santé par l'application des modèles de l'analyse spatiale. De nombreuses études (anglo-saxonnes et belges) ont par exemple proposé d'optimiser la localisation des services de santé (entre autres) de façon à minimiser la distance entre l'offre et la demande. De façon amusante dans l'une de ces études, ce modèle appliqué à quelques services (banque, poste, police, hôpital...) tend à montrer que quand les utilisateurs doivent se rendre sur les lieux du service, "les organisateurs de services semblent être restés insensibles aux besoins d'accessibilité du public, alors que lorsque ce sont les services qui doivent se déplacer (comme souvent la police), l'implantation de la localisation est plus réussie."14 Cette remarque laisse bien entendre que ce n'est pas par oubli ou méconnaissance que des incohérences se créent mais qu'elles se déterminent sous l'action de jeux d'acteurs ou de choix parfois non dits.

Pour la planification, ces simulations de localisation servent surtout de base de réflexion car en dernière instance, la prise de décisions dépend de la sphère politique. Dès lors, comme nous allons le voir, on s'éloigne des métriques spatiales seulement déterminées par des distances physiques ; on aborde alors le monde des territoires, construit sur le flou des identités et des appartenances, surtout dépendantes des stratégies de groupes de pression dans des systèmes territoriaux.

Du point de vue conceptuel, il semble que la planification sanitaire des tutelles hésite entre la notion de territoire (par exemple 4 secteurs sanitaires en Haute-Normandie, ou 7 bassins de vie), de lieux (les établissements) et de réseaux (la connectivité entre les lieux que constitue par exemple les coopérations inter établissements ou les postes de professionnels inters site). Les secteurs sont des portions d'espace découpés pour la gestion administrative mais sont-ils appropriés? On constate en effet qu'il n'existe pas d'acteurs, élus ou administratifs, les défendant. Ils constituent dès lors des territoires "orphelins". A l’inverse, on entend les élus défendre "leur hôpital" en tant que lieu singulier. L'opérabilité spatiale du département s'impose depuis plus longtemps mais ne donne pas toujours satisfaction, lorsque l’on compare l’inégale hauteur des engagement financiers consentis pour la prise en charge des cancers, par exemple.

Dans la région de Haute-Normandie (1,7 millions d'habitants), composée de deux départements : l'Eure et la Seine-Maritime, les quatre secteurs sanitaires formalisés dans le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire de 1994, ont été découpés de façon à contrecarrer la lourde tendance polarisatrice de la vallée de Seine. Du point de vue de l'aménagement du territoire, les secteurs nord (Caux Maritime centré sur Dieppe) et sud (Eure-Seine centré sur Evreux) doivent compenser l’axe Rouen-le Havre. L'équilibrage territorial fonctionne t-il? La répartition dans l'espace des équipements sanitaires autour de ces pôles assure t-elle l'égalité ? A l’heure actuelle on se contente, en guise d'évaluation, d'une comparaison du nombre de cas de diverses maladies entre les secteur. A cette échelle grossière les chiffres moyens obtenus sont certes hautement significatifs statistiquement, puisqu'ils sont calculés sur des cohortes importantes de populations mais ils écrasent les éventuelles aires à risques. Il manque des études à échelle fine 15 pour mettre ces lieux en évidence et proposer des prises en charge spécifiées.

Demeure toutefois la question de savoir si l'organisation de l'espace par les tutelles sanitaires permet de couvrir les besoins. La notion de besoin de santé est-elle soluble dans le territoire? D'un point de vue global, les besoins de santé semblent très variables voir insatiable selon certaines conceptions, de toute façon, irréductible au territoire. Le planificateur de son côté raisonne sur une notion de besoin minimum, notamment pour assurer la prise en charge des urgences. Dans son esprit, il convient de mailler l'espace pour garantir une accessibilité égalitaire. Bien des efforts restent à fournir. Une étude croisant deux couches d'informations a ainsi corrélé les zones à plus de 20 minutes d'un SMUR en Seine-Maritime et la gravité des accidents de la route. Elle tend à conclure que les cas mortels et graves correspondent aux zones éloignées (nord de Yerville, Doudeville, par exemple dans l'épaisseur du Pays de Caux).16

On entend parfois prôner la constitution de bassins de vie et de santé calqués sur les mobilités spatiales. Ces découpages attendus permettraient de tenir compte des flux existants en matière sanitaire, de se faire une idée du rôle des hôpitaux de proximité, des taux de fuite... En réalité, on se heurte à un autre problème car on résout mal la question de savoir où se trouve la population. Selon l'heure du jour ou de la nuit, les densités oscillent fortement en fonction de "périgrinations"17 complexes. Si on cherche à organiser un réseau de soins, dans le cadre d'un "pays sanitaire", ne faut-il pas considérer que les soins peuvent être effectués près du lieu d'emploi et non pas prés du domicile? Dans ce cas, les logiques de polarisations dépassent celles de diffusion et favorisent les villes. Quel sens alors donner à la notion d'hôpital local ou de proximité, défendus désormais par le Ministère?

L'idée simple que l'on voudrait promouvoir ici, c'est que les efforts actuels de redistribution budgétaire, de rationalisation, de mise en réseau, de complémentarité, s'ils peuvent contribuer à des améliorations légitimement attendues, ne doivent pas épargner une réflexion sur l'existant à l'échelle fine. En effet, les forces qui ont conduit à mettre en place des inégalités jouent encore pour les faire perdurer, même (et surtout) si des changements sont impulsés. De fait, les orientations lourdes prises au niveau national souffrent d'exceptions, de localisme, du poids des personnalités... qui ré-interprétent, et s'approprient les options prises. Les réformes s'ordonnent à l’échelle nationale mais se déclinent localement. Les lieux de santé présentent donc une "rugosité" différentielle, qui ralentit ou accélère les dynamiques de changements. En somme, il nous faut tenter une géographie politique de la santé en territoires et ne pas limiter nos travaux à des propositions de nouveaux découpages dont on attendrait des miracles.

L'intéraction Hôpital/Distance/Aménagement du Territoire

Les inquiétudes face aux mutations actuelles des hôpitaux sont de tous ordres. La population désorientée, entend des rumeurs de fermeture de son établissement de proximité. Elle ignore si les lits demeurent inoccupés mais ne connaît que trop les services où 50 personnes âgées dépendent de deux infirmiers la nuit. Réflexe de survie, de localisme, crainte des pertes d'emplois; les manifestations et les pétitions s'ordonnent. Aucun argument ne peut pourtant résister à une étude précise prouvant la faible attractivité de certains lieux de santé, l'inadéquation des réponses aux besoins. Ils sous-utilisent leurs lits, mobilisant du personnel "en pantouflage" lorsque celui-ci fait cruellement défaut ailleurs. Le dire plus précisément, c'est dénoncer mais se taire c'est rendre incompréhensibles des actions visant la sécurité, l'amélioraton du service au public et une réduction des dépenses.

Paradoxe, des militants et souvent parmi eux des élus, cherchent à protéger d'une fermeture, des établissements qu'ils ne fréquenteraient à aucun prix. Ils argumentent toutefois en expliquant qu'ils attendent des améliorations plutôt qu'une fermeture. "Ce n'est pas en privant les hôpitaux de moyens et en dénonçant ensuite la qualité des soins que l'on pourra préserver une hospitalisation publique forte" 18. A l'inverse, l'encadrement tire des plans en tenant compte des améliorations des infrastructures et des nouvelles mobilités : un gros hôpital tous les 100 km (on entend parfois plus) relayé par des sortes de dispensaires, un peu comme le préconise la conférence d'Alma Ata pour les pays pauvres. Faut-il aller au bout de cette logique ? Qui osera le désert sanitaire ? Il faut rappeler tout de même, que ce dossier très sensible n'émerge qu'à l'occasion d'incidents graves qui comparativement restent très peu nombreux. Le reste du temps, les autorités n'expriment leur préoccupation que dans un cercle restreint. On entend : "le prefet s'attend à un pépin grave un jour à telle maternité", aux urgences on rattrape, en grognant, les erreurs de quelques hôpitaux bien connus, des praticiens doivent travailler avec des collègues dont l'incompétence s'est régulièrement révélée. En résumé, dans la région haut - normande, comme dans la plupart des lieux où rien de très grave ne s'est produit, on fait silence.

Les médias nationaux soulignent les fermetures décrétées (La Mure, Pithiviers, Avallon), dans la presse locale, le Pays de Bray fait la une. Après avoir été sauvé de justesse en 1993, en signant diverses conventions, l'hôpital de Neufchâtel a connu la fermeture de la maternité, de la chirurgie et du service d'urgence puisqu'une nouvelle section autoroutière place Neufchâtel à une vingtaine de minutes du CHU (Rouen). Dès lors, une association de médecins généralistes brayons exprime sa perception de risques accrus. Elle estime la santé des populations des cantons périphériques en danger19..."Mieux vaut faire un infarctus rue Jeanne d'Arc (Rouen centre) que dans le Pays de Bray". Les créations de réseaux de soins pour les urgences pallient l'interruption du service mais elles fédèrent aussi très sûrement les acteurs d'un même territoire. Comment faire autrement se défendent les tutelles ? Dans de tels espaces considérés, à tort ou à raison, comme offrant de faibles "aménités", aucun professionnel hautement qualifié ne souhaite parfois s'implanter. Ainsi, dans ce territoire on ne rencontre aucun cardiologue alors que c'est là que se concentrent les plus fortes proportions de populations de plus de 75 ans20... Dans ces lieux là, doit-on et comment peut-on palier le désert sanitaire qui suivant une logique de rentabilité s'est spontanément organisée? N'est-ce pas remettre en cause la liberté d'installation ?

A ces remarques qui contribuent à lancer les débats, s'opposent les optimistes, certains qu'un peu plus de technique finira par arranger la situation. La nouveauté, c'est la télémédecine ou mise en réseau informatique des hôpitaux (financée par la Région). Dans l’idéal, elle permet de poser des diagnostics en s'affranchissant des distances, c'est l'occasion dit-on, d'éviter des transports inutiles et pénibles pour les malades, c'est le moyen d'offrir aux plus éloignés des patients, le concours des meilleurs spécialistes. Certains hospitaliers parlent de gadget mais de toute façon, cet "outil d'aménagement du territoire" nécessite un hôpital de proximité équipé entre autres d'un appareil de radiologie, ce qui est rarement assuré 24 heures sur 24. Par ailleurs, en l'absence d'une flotte importante d'hélicoptères, comme en Allemagne, la question des distances-temps demeure entière lorsque les cas graves sont détectés et nécessitent des transports urgents. La friction de la distance reste bien un concept d'actualité tout comme l'effet barrière nous l'allons vérifier en développant les exemples qui suivent.


De la rupture à l'union contrariée

Honfleur, haut lieu du tourisme normand, possède son hôpital 21 qui assure la desserte locale, à l'écart des réseaux routiers majeurs. Avec la construction du pont de Normandie, la petite ville au débouché de ce nouveau lien unissant les deux rives de l'estuaire de la Seine et donc aussi les deux Normandies, se trouve à moins de 20 minutes de la ville du Havre et de son offre sanitaire. L'effet barrière du fleuve tombe physiquement... pour ceux qui acquittent le péage.

Anticipant la fin de cette discontinuité géographique majeure, l'établissement hospitalier de référence (Le Havre) lance une étude qui envisage avec ses principaux partenaires les complémentarités imaginables. Les médecins entament (1994) les pourparlers et se dégage l'idée que des consultations (urologie, orthopédie...) se tiendront à Honfleur -dans un hôpital certes neuf mais crédité d'un seul chirurgien depuis le départ à la retraite non remplacé du deuxième- mais que les opérations chirurgicales se dérouleront au Havre tout comme la formation permanente. L'espoir d'un "pays sanitaire" 22, unanimement attendu, se profile donc de part et d'autre de l'estuaire même si les suspicions entre les établissements ne sont pas absentes, le petit craignant d'être réduit par le gros au rang d'établissement de long et moyen séjour.

Alors que les pourparlers vont bon train, que des travaux d'expertises sont commandés et même publiés23 ces projets se heurtent au refus préfectoral qui oppose une logique régionale stricte aux initiatives locales. En vertu du rattachement territorial des hôpitaux décrété en Vendémiaire an V, le "pays" ne peut donc pas transcender les limites administratives, ce qui interdit toute convention interrégionale. A l'heure de la construction européenne où les frontières entre les Etats tombent, on s'étonne. Mais d'éventuels échanges de patients nécessiteraient des reversements de fonds et dès lors correspondraient à des pertes de masse budgétaire (et donc de pouvoir) pour les deux régions... Ce genre d'incohérence peut servir aux régionalistes à argumenter en faveur de la réunification d'une grande et unique Normandie 24 mais plus généralement, il interroge un pouvoir territorialisé crispé sur ses limites 25. Face à l'impossibilité d'un véritable "pays sanitaire trans-estuarien", les incitations des tutelles poussent l'établissement d’Honfleur, sur lequel le risque de fermeture du secteur chirurgical pèse toujours, à s'orienter vers d'autres petites structures proches pour trouver des appuis et assurer, coûte que coûte, une mise en réseau. Une liaison avec l’hôpital voisin, Pont Audemer dont la maternité manque d'anesthésiste n'est pas plus envisageable qu'avec le Havre puisque là encore les régions sont différentes. Reste Lisieux qui nécessite une rénovation et verrait d'un bon oeil l'absorption des patients d’Honfleur, en ne lui laissant que le long séjour. Ce dernier naturellement vise autre chose et tourne son regard vers la poly-clinique privée de Deauville régulièrement déficitaire. La fusion des deux établissements ou le rachat du privé par le public serait de nature à sauver les deux sites mais ce scénario n'est pas sans risque pour Honfleur.

Dans ce contexte d'offre de soins éclatée en recherche de recomposition, la décision de créer une Agence Régionale d'Hospitalisation26 en 1997 modifie totalement la donne. De fait, le directeur de l'Agence (médecin de formation) prône une reprise de dialogue avec le Havre et Pont Audemer, au mépris donc des limites régionales. Mais qui donc en matière sanitaire s'avère l'ultime dépositaire du pouvoir? Les préfets se laisseront-ils dessaisir d'une prérogative au profit d'un nouvel acteur ? Pour l'instant, ils nomment les directeurs d'hôpitaux, les directeurs d'agence n'appartenant pas à la fonction publique.

Quoiqu'il en soit, le pont est désormais en service depuis cinq ans. Il ne semble pas toutefois avoir occasionné de transformation notable. Les deux rives s'ignorent superbement. Le prix du franchissement est considéré comme dissuasif (60f A.R.), le manque d'habitude, les possibles sentiments de chauvinisme (" de l'autre côté de l'iau"27) ou les reflexes casaniers d'une population composée à 17% de chômeurs expliquent certainement cet immobilisme. Dire que le nouveau pont ne change rien en termes de flux sanitaires (pour l'instant) n'exclut pourtant pas qu'il renforce la sécurité des populations : il offre théoriquement un meilleur choix sanitaire aux riverains de rive sud (Honfleur). En effet, Caen est bien loin pour répondre aux urgences de réanimation et de pédiatrie lourde, l'accès au Havre peut permettre de gagner un temps précieux. Il est vrai que ces cas comptent pour moins de 1% du total des urgences d’Honfleur. Inversement, cet hôpital reçoit désormais quelques patients supplémentaires en la personne des havrais venus pour les loisirs au moment du week-end.

Finalement, le nouveau franchissement peut être considéré comme un épi-phénomène en terme d'organisation du réseau sanitaire. Les enjeux sont plus complexes : Chaque établissement existant suit une logique stratégique visant à le rendre nécessaire vis-à-vis de la population qu'il dessert (bien ou mal). La plupart des établissements furent construits à une période d'expansion tout autant économique que démographique. Chaque député-maire d'influence pouvait servir ses électeurs en matière hospitalière. Les temps et les budgets ont changé, il faut de plus rénover ce qui fut construit, il y a plusieurs décennies. On part donc d'une base hospitalière très éclatée. La logique stricte des distances et des populations n'est pas privilégiée puisqu'il faut bien tenir compte de l'existant. Il n'est peut-être pas déraisonnable de se donner une nouvelle chance de rationaliser l'offre hospitalière locale. Personne n'a les moyens politiques de le faire rapidement mais la constitution de filières et la logique de mise en réseau des établissements hospitaliers, appuyée sur l'accréditation, si elle dépasse les castratrices limites administratives pourraient réussir à améliorer les situations les plus critiques.

Les bonheurs de la vertu

Du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS) se dégage un certain nombre de souhaits dont chacun comprend qu'ils constitueront un jour des contraintes. Ils contribuent à orienter les discussions entre établissements, certains étant moins en position de résister que d'autres. La seule mise en place depuis 1996 de l'évaluation médicale28 engage les établissements dans une recherche d'amélioration de la qualité avant d'être évalués par la commission d'expert. "Nous ne sommes pas dupes; ces rapports serviront aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation pour des restructurations et l'affectation des crédits. Nous préférons nous y préparer"29. Le seul fait de promouvoir ces accréditations opère donc comme des stimulis puissants.

Dans ce contexte, ce qui rend exemplaire le cas de la "clinique hôpital" de Lillebonne c'est la "fusion" d'un hôpital public et d'une clinique privée (Gruchet le Valasse), une première en France! Bien entendu, cette collaboration "hors-nature" s'est organisée du fait d'une situation précaire et d'un risque de fermeture. Des schémas directeurs pèsent aussi sur le secteur privé dont les marges se réduisent. Les deux sites de petite dimension souffraient de difficultés : recrutement du personnel spécialisé, mise aux normes de sécurité des locaux et plateaux techniques surtout pour la clinique, l'hôpital neuf ayant été inauguré au début des années 80. Dans ce contexte, il est décidé en concertation de stopper dès juillet 96 les activités de la maternité privée au profit de l'hôpital et à l'inverse de transférer toute la chirurgie à la clinique, tout d'abord dans le site initial à Gruchet à 8 km de l'hôpital puis de tout rapatrier à Lillebonne à la fin de l'été 97 après agrandissement. Tous les murs appartiennent à l'hôpital, la clinique louant les locaux, le matériel commun de cuisine, blanchisserie... Cette opération semble à l'avantage de la partie clinique qui, compte tenu de la définition des rôles, récupère la chirurgie (qui passe de 40 à 54 lits), le plus lucratif, alors que l'hôpital reçoit les urgences, la médecine et la maternité. Toutefois, la notion d'accueil de tous les patients sans discrimination a été intégrée, la clinique ayant signé une concession de service public. Cela signifie qu'elle doit l'aide médicale d'urgence. Par exemple, une personne indigente victime d'un traumatisme crânien avec perte de connaissance (TCPC), arrivée en urgence, sera placée sous surveillance dans le service de chirurgie, ce qui n'est pas commun dans le secteur lucratif.

Localement, on insiste plutôt sur les perspectives de renforcement de la qualité du service, offrant avec des moyens identiques la perspective d'accueillir plus de patients dans de meilleures conditions. Surtout on apprécie le respect du personnel (400 personnes à l'hôpital-clinique) : aucun licenciement dans l'opération, organisation d'un poste inter-site pour les 2 anesthésistes30, passage du public au privé avec garantie de salaire pour 2 infirmières du bloc opératoire31 alors qu'à l'inverse sage-femme32, cuisinière, lingère... passent dans le public (meilleur salaire), le tout dans la concertation. Il est également notable dans le contexte que le nombre de lits augmente, de 22 à 35 pour le service de médecine (plus 2 lits de chimiothérapie ambulatoire). Décision motivée par la croissance de l'activité de médecine qui dépasse les 30 %, tout comme pour les urgences. L’actuel nombre des accouchements correspond au total des actes effectués dans les deux anciens établissements concurrents.

Les acteurs qui ont conduit ce bouleversement revendiquent leur pragmatisme. Ils expriment la conviction qu'il serait illusoire d'attendre un éventuel surplus de crédits venus d'autres régions sur-dotées contre lesquelles il faudrait intriguer pour espérer partager leurs miettes. Au total, une expérience rare dont le bilan ne permet pourtant pas de prévoir l'évolution des éventuelles autres possibilités à l'étude. Vers Fécamp par exemple, les mêmes contraintes de la tutelle ne produisent pas les mêmes effets. Selon Jean de Kervasdoué : "L'organisation de l'offre sanitaire a pour seuls interlocuteurs politiques le cadre communal et le cadre national. Les conseils généraux ne participent à aucune discussion. Les communes imposent leur volonté à un pouvoir central lointain(... ...) Si quelques exemples de regroupements existent, les incitations des pouvoirs publics sont timides et s'arrêtent dès que les évidentes batailles de clocher deviennent bruyantes"33.

Ainsi à Dieppe (36 000 hab.), la redistribution des cartes en cours entre les trois cliniques et l'hôpital récemment rénové s'organise dans un climat très lourd, sur fond de suicide d'un chirurgien, de procès entre médecins hospitaliers et de reprise en main de la chirurgie par le CHU de Rouen. Les Informations Dieppoises titraient ainsi le 11 juin 1997 "Panique à l'hôpital!" mais rassurait le 17 : "La clinique des Aubépines a toujours un anesthésiste prêt à intervenir". Un bel exemple du duel public/privé. Les velléités de conventions bloquent donc tout simplement sur la concurrence.

A Lillebonne, on cherche donc désormais à construire une troisième voie. Pour consolider l'avenir de cette expérience on envisage d'ores et déjà de dépasser la vertu du bon élève. En effet, tout ne tient pour l'instant que sur les seuls hommes de bonne volonté qui ont conduit le changement. S’ils partent, l'édifice peut-il tenir sans eux? Deux administrations pour un seul établissement n'est sans doute pas viable à long terme, ils travaillent donc désormais sur la définition d'une forme de gestion unique.

Un autre cas permet de relativiser les « bonheurs de la vertu » et de mesurer les difficulté des arbitrages. A Rouen (un peu plus de 100 000hab. dans une agglomération de 450 000), où sévit toujours une ségrégation caricaturale entre un centre rive droite "bourgeois" et une rive gauche "ouvrière", un projet de restructuration des lits de maternité est en cours. Une société anonyme vise à installer une maternité neuve sur la rive gauche de la Seine regroupant des lits, d'un petit établissement hors norme dont tout le monde s'accorde à penser qu'il doit fermer, et d’autres cliniques très centrales qui cherchent plus d'espace. Le choix de localisation de cette construction prend logiquement le contre-pied de l'actuelle polarisation des services de maternité sur la rive droite et de ce fait, de prime abord, il emporte l'adhésion. Cette option peut-elle pourtant prétendre mieux desservir le territoire? Ajouter un établissement contribue à pérenniser la polarisation dans l'agglomération. On peut défendre que l'offre de services rares soit la prérogative d'une capitale, le service rendu n'est pas strictement local. De plus, il existe cinq franchissements en tête de méandre et un système baptisé métro-bus qui relie les rives. Est-il dès lors fondamental d'équiper la rive gauche qui n'est jamais qu'à quelques minutes des services de la rive droite?

Quoiqu'il en soit, les terrains achetés au bord du fleuve rive gauche pour mener à bien l'opération laissent à penser que l'argutie d'une meilleure desserte des populations n'est qu'un argument dérisoire. On peut plutôt raisonnablement penser qu'il est destiné à flatter les responsables sanitaires soucieux de l’organisation du territoire mais plus fondamentalement à satisfaire les praticiens (disposant des parts de clinique) qui ne souhaitent pas trop s'éloigner de chez eux. Aller de l'autre côté du pont, oui mais pas plus!

Entre Rouen et le CHG d'Elbeuf 20 km plus au sud, n'existera donc bientôt plus aucune maternité pour une population d'au moins 150 000 habitants. Tant qu'à en créer une de toute pièce, pourquoi ne pas avoir tenté de la placer à équidistance ou du moins ailleurs qu'au bord de la Seine? N'était-il pas possible à cette occasion de renforcer (par une maternité mi-publique mi-privée), un pôle sanitaire déjà existant ?

Ce qui joue également contre une meilleure répartition des services de santé et donc contre un aménagement plus harmonieux du territoire, c’est la crainte de la mairie de perdre les taxes professionnelles des maternités privées. Voilà certainement un des déterminants qui explique pourquoi elles resteront sur le territoire de la commune de Rouen. A défaut d'être la localisation souhaitée par l’Assurance Maladie, elle n'a rien de scandaleux.

A la question de départ : doit-on concentrer l'offre de soins à proximité du centre ou la diffuser dans l'agglomération en respectant la dispersion progressive des populations, se substitue donc la question de l'absence de péréquation des taxes dans le cadre d'un district urbain.

Elbeuf : une réussite agaçante ?

L'initiative ne reviens pas toujours au secteur privé. Un étrange dynamique s'est emparée de l'hôpital neuf de cette ville ouvrière. Alors que l'établissement ancien assurait mal son service auprès des populations, les équipes actuelles dans un bâtiment neuf ont restauré l'image et se sont positionnées en pôle de référence. Fait unique, on trouve donc dans le même secteur sanitaire, le CHU et cet hôpital de référence. Qui plus est, ses taux de croissance dépassent 10% en M.C.O., huit ans après sa construction; les taux d'occupation quant à eux atteignent 90% pour la maternité et 80 pour la chirurgie. En bonne logique, des travaux d'extension (sur 5 ans) sont programmés pour, passer de 4 salles de bloc à 7, restructurer le service d'urgence (plus de 30 000 passages par an). Le prochain CROS devrait décider de la création d'un service d'hémodialyse...

Les universitaires du CHU de Rouen ont induit le renouvellement du personnel médical avant la construction de l'hôpital neuf. Toutes les réussites évoquées devraient être mises à leur actif alors que finalement d'une certaine façon, l'avance en matière d'informatisation, d'application du PMSI, d'études des coûts, de démarche qualité... leur est désormais brandie comme un exemple à suivre. La périphérie stimule le changement et donc dérange. D'autant que c'est une bonne conjonction politique entre le maire, le député (ancien Premier ministre) et le directeur de l'établissement qui plaça cet hôpital sur cette orbite magistrale ainsi qu'un axe stratégique Elbeuf/Le Havre constitué partiellement contre le CHU. Tout semble réussir au CHG mais ses velléités "d'hôpital de gauche" de se mettre en réseau avec un petit établissement d'une commune de droite (Louviers) conduisit à un blocage34, jusqu'à ce que les élections municipales (1995) alignent les couleurs des municipalités. Le dernier grand acteur retissant, le Préfet de Département, momentanément non remplacé, la fusion entre deux établissements de deux départements pourtant différents, mais soutenue par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation, est acquise depuis le 1er janvier 99.

Compte Tenu de la vigueur de la croissance démographique dans cette partie de l'Eure tournée vers Paris, la maternité de l'hôpital de Louviers a résisté à cette réorganisation. La faible activité (souvent dénoncée comme corollaire de mauvaise qualité) n'a pas pesé en faveur de sa fermeture. La municipalité tenait fermement à son maintien sur site, d'autant que la clinique voisine a (elle aussi) choisi d'abandonner son secteur-maternité pour s'orienter vers la chirurgie de proximité dans un futur bâtiment juxtaposé à l'hôpital. La pression financière a donc vaincu les résistances des clochers. Désormais, les fichiers informatiques sont communs, tous les chirurgiens viennent déjà d'Elbeuf qui asseoit ainsi clairement sa place régionale. Toutefois, un peu comme entre les Allemands de l'Est et de l'Ouest, les cultures issues de stratégies de gestion différentes doivent encore s'harmoniser. Les personnels des deux établissements se retrouvent donc en position de travailler avec d'autres collègues dont ils contestent parfois les méthodes. La crainte s'installe de voir le niveau baisser et même de devoir endosser ou partager la responsabilité des "affaires" engagées par d'autres. De surcroît, les spécialistes du public vivent mal le fait de contribuer à "remonter" la clinique.

Les décisions prises sur le papier mettent du temps à se mettre en place. Le changement de culture s’organise toutefois sans que l’on puisse imaginer un retour en arrière.

Conclusion :

Le système de santé biomédical pèse si lourd dans l’économie des pays développés qu’on finirait par oublier les autres recours. De fait, un seul système polarise l’attention des planificateurs et autres aménageurs du territoire. Il faut réfléchire aux conséquences que représente la prise en charge d’un seul type de thérapie qui procède d’une vision curative, hospitalo-centrée et pour le moins réductrice des réelles pratiques de santé. Selon la formule consacrée, on croit parler de santé alors qu’on se préoccupe surtout de soins.

Alors que les innovations médicales arrivent en premier lieu dans les grands établissements puis se diffusent ensuite vers les petits, les mutations du système hospitalier suivent le chemin inverse. En effet, si l'on considère globalement les changements d’organisation hospitalière, ils s'apparentent à une diffusion de la périphérie vers le centre, c'est-à-dire que les plus petits établissements périphériques, n'ont souvent d'autres choix que d'accepter les transformations. Plus ils sont en difficultés, financière, de recrutement de personnel spécialisé... plus leur champ d'action se restreint face à la tutelle. "Plus l'établissement est petit, plus les marges sont faibles, plus il va souffrir" 35 explique le Président de la Conférence Nationale des Directeurs de centres hospitaliers. Sauf poids lourd politique dans leur conseil d'administration, ils doivent chercher à s'articuler entre eux, à former un réseau dominé par le plus gros établissement, qui au total, change donc le moins ou seulement sur sa périphérie. La logique budgétaire, issue de la dotation globale décrétée en 1984-85, permet de comprendre cette force centripète. Les petites structures cherchent à s'assurer la protection des grosses : lorsqu'on dispose d'un budget fixé quelle que soit son activité, il est avantageux de référer les patients très coûteux à un voisin dont la taille lui permettra d'amortir la dépense. Mais finalement, comme l'indique la théorie du chaos, les déséquilibres des périphéries ne peuvent laisser indifférents bien longtemps les centres... A terme et en dépit de leur masse critique, les CHU devraient donc changer eux aussi.

Indéniablement, les réseaux, s'organisent. Par des conventions, voire des fusions, plus ou moins librement acceptées, la situation évolue et tend à se systématiser. Ainsi, les anesthésistes, catégorie de personnel particulièrement recherchée, tenteront dans quelques mois, une expérience de mise en cohérence d'un tableau de garde commun, public/privé confondu, sur le secteur décidément expérimental de l'Estuaire. L'idée de créer un "SMUR en anesthésie", basé sur une astreinte de secteur, permettrait de surcroît d'éviter des risques quand par exemple deux accidents graves surviennent en même temps sur un même territoire Cette réflexion, en cours au niveau ministériel, permettrait peut-être d'organiser les professionnels de plusieurs établissements en réseau pour une meilleure sécurité de tous.

Puisqu'on risque fort de ne plus trouver de nouvelle souplesse financière avant longtemps, il reste à espérer beaucoup de ce genre d'harmonisation, qui si elle existait déjà, aurait évité maint dysfonctionnement. Il faudra bien un jour dépasser les logiques d'établissement pour raisonner sur des logiques de territoires, en plaçant la qualité des soins et les personnes malades au centre des préoccupations. Les fonds d’aide à la qualité des soins de ville 36 procèdent du même principe pour la médecine ambulatoire et l’on peut observer tout l’intérêt que la mise en place des comités de gestion fait naître chez des professionnels réputés pour leur faible entrain à un travail en réseau.

Mais les volontés de concertation peuvent aussi se heurter à des limites territoriales séculaires, on l'a bien vu pour Honfleur. Toutefois, ces logiques oscillent sous la poussée de nouveaux venus comme les Agences Régionales d'Hospitalisation. Cette instance, tout comme l’Union Régionale des Caisses d’Assurances Maladies (URCAM), la Conférence Régionale de Santé, porte bien son nom car l’échelle Régionale se trouve ainsi renforcée. En Haute-Normandie, "l'entrisme" de ce nouvel acteur, théoriquement non compétent dans le domaine sanitaire, se marque clairement par sa contribution financière à la mise en réseau de tous les intervenants prenant en charge les cas de détresse vitale, un projet unique en France. Cela dit, en élargissant les limites de références, du Département à la Région, on diminue peut-être le nombre des incongruités, mais on ne les supprime pas toutes. L’échelle crée le phénomène.


1 Pour parodier J. Lévy in Sciences Humaines n°4, 1994.
2 O. A. Vaguet : "Dynamique des systèmes hospitaliers en crise" in Actes du IVème colloque CREDES, Paris, 1995.
3 O. Lacoste, Géopolitique de la santé, le cas du Nord-Pas-de-Calais, La Découverte, Paris, 1995.
4 E. Coca : les inégalités entre hôpitaux. Berger Levrault, 1996.
5 A.S. Bailly, G. Widmer : "Une nouvelle approche pour la planification hospitalière : la conception médicométrique" in Revue d'Economie Régionale et Urbaine n°5, 1997.
6 J. Frenkiel, P. Hecketsweiler : "Les inégalités inter-régionales de l'offre de soins en France". in Solidarité Santé,n°4, 1992.
7 Les échos : 22 janvier 1998
8 "Quand la santé devient publique" selon l'heureuse expression de J.F.Girard, Hachette Littératures, 1998.
9 En référence bien entendu à l'ère industrielle.
10 G. Viens : "Réseaux de santé et urgence : approches convergentes?". in 4ème journée nationale d'évaluation en médecine d'urgence. ESSEC Santé, Cergy-Pontoise, Octobre 1997.
11 J. Rawls : Théorie de la justice. Paris, Seuil, 1987. (1ère édition angl. 1971) et H. Picheral : "Décentralisation des politiques de santé : Allocation des ressources, recours aux soins et décision locale. Actes du Colloque CREDES 1992
12 E. Coca, 1996, p.460.
13 Ibidem, p. 433
14 Fisher, H. B., and Rushton, G. "Spatial efficency of service locations and the regional developpement process". Papers of the Regional Science Association, n°42, 1979. Cité dans R. Akhtar (edit.), Health care patterns and planning in developping countries. Greenwood Press 1991.
15 Salem G., Rican S., Jougla E : Atlas de la santé en France, vol.1, les causes de décès. John Libbey Eurotext, 1999, Paris.
16 F. Bellet : "Accessibilité des services mobiles d'urgence et de réanimation aux accidentés de la route". Mémoire de DEA, Laboratoire MTG/CNRS, 1995.
17 M. Wiel, Y. Rollier : "La périgrination au sein de l'agglomération" in Les annales de la Recherche urbaine, n°59-60
18 Marc Blondel dixit. Le quotidien du Médecin, 20 aout, 1997.
19 Paris Normandie, 19 mai 1997. Ils font valoir d'ailleurs qu'ils sont les plus gros prescripteurs d'ambulance de la caisse d'assurance maladie.
20 J. M. Toussaint : "Les inégalités dans les poses de pace-maker". Mémoire de Maîtrise, Université de Rouen, 1998.
21 112 lits de courts séjours, 28 de moyens et 40 de longs, auxquels s'ajoutent 140 lits pour des personnes âgées.
22 Allusion à la loi "Pasqua" mais également à la tradition "exceptionnaliste" de la géographie qui découpa l'espace français en une multitude de pays juxtaposés.
23 Ibidem
24 La décision (1962) de séparer les deux Normandies a davantage entériné une rupture que crée la discontinuité.
25 L'Atlas de l'estuaire de la Seine (Université du Havre et de Rouen, 1996) évoque de nouvelles territorialités, "intégrant les deux rives avec leurs arrières-pays" proposées dans un projet grand estuaire, pour le moment sans suite.
26 Parfois nommé préfet sanitaire.
27 Le Père Alexandre : "le horsain" Plon, collection Terre Humaine.
28 Par l'ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale) puis par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)
29 Guy Vallet, Directeur du CHU de Rouen, La Tribune 09 avril 1997.
30 L'anesthésiste du privé s'occupe de la chirurgie, celui du public de la chirurgie gynéco-obstétrique, y compris la chirurgie gynécologique, exclusivité de l'hôpital.
31 Le Conseil d'Etat a accepté qu'elles soient mises à disposition de la clinique car celle-ci a signé la concession de service publique. Ces infirmières gardent l'avantage de la fonction publique mais sont passées sous l'autorité des médecins de la clinique qui par ailleurs pait les salaires.
32 Les sages-femmes venues de l'ex maternité privée intègrent la fonction publique avec reprise financière de l'ancienneté.
33 J. de Kervasdoué : La santé intouchable, enquête sur une crise et ses remèdes, J.C. Lattès, 1996.
34 O. A. Vaguet : "Dynamique des systèmes hospitaliers en crise" Colloque CREDES, Paris, 1995.
35Le Quotidien du Médecin, 2 avril 1997.
36 500 millions par ans pour une période expérimentale de 5 ans selon la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS).

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