SANTÉ PUBLIQUE ET
AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE

Emmanuel VIGNERON

Professeur de Géographie et d'Aménagement
Université Montpellier III
Directeur Scientifique du Groupe Prospective Santé de la DATAR

Marion GLATRON1, Jean-Yves JACOB2 et Emmanuel VIGNERON3

.

L'article complet

Les liens entre santé et territoires sont forts. La multiplicité et la diversité des présentations qui ont lieu dans le cadre de ce 11ème festival international de géographie en témoignent.

La santé est un des secteurs qui tentent de penser l’aspect territorial. Le cadre législatif qui s’est développé depuis plusieurs années en est la meilleure preuve, et en même temps le meilleur vecteur.

  • 1978, la planification "territorialisée" entre en vigueur, avec la carte sanitaire instituée par la loi hospitalière

  • 1991, se développe une programmation de l’offre (SROS en juillet1991, l’offre hospitalière doit répondre aux besoins, il faut donc mesurer ces besoins au préalable Détermination de taux d'équipements différenciés localement

  • 1996, les ordonnances Juppé mettent en place la régionalisation des services de santé et la gestion régionale : ARH, URCAM, URML, Conférences de santé),

  • 1999, dans le cadre de la loi d’orientation sur l’aménagement et le développement durable des territoires (LOADDT, juin 1999), planification à partir de la demande, SSC sanitaire parmi les 8 SSC.

Désormais les services de santé sont intégrés à l'ensemble des autres services publics. Etablissement de schémas nationaux de services collectifs, parmi lesquels la santé. La santé, comme les transports, l'énergie, la culture, les loisirs…

C’est la question de la rencontre entre la dimension territoriale et la santé que nous voulons aborder ici. Pour ce faire, nous commencerons par présenter l’intérêt de lancer une réflexion sur territoires et santé dans le cadre d’un programme de prospective, puis nous reviendrons sur les causes de la rencontre entre santé et aménagement du territoire en en montrant, au travers d'exemple la complexité et l'importance pratique. Enfin, nous proposerons un modèle (idéal ?) de ce que pourrait être une nouvelle organisation du système de santé, cohérent avec l’idée d’une organisation territoriale de la France selon le principe du « polycentrisme maillé ».

La DATAR, la santé et l'aménagement du territoire

La DATAR a mis en place, en janvier dernier et pour trois ans, un groupe de prospective chargé

  • d’éclairer les liens entre santé et territoires,

  • d’anticiper les évolutions, les risques, les tensions dans le domaine de la santé et les dynamiques territoriales que cela induit

  • de faire de la prospective partagée en associant les acteurs du domaine de la santé à cette prospective

  • et enfin de s’acheminer vers des préconisations d’action publique d'aménagement du territoire.

La question que je me propose d’éclairer ici est la suivante :

Pourquoi la DATAR s’intéresse-t-elle à prospective de la santé ?

Une première réponse est que la DATAR se dote des outils nécessaires pour accompagner la révision des schémas de services collectifs, lesquels doivent prévoir la mise en place des services collectifs de santé sur vingt ans. En tant que service interministériel, la DATAR doit disposer d’un bon niveau de compréhension du problème, pour être en mesure de dialoguer efficacement avec le ministère technique concerné.

Plus généralement, la prospective de l’aménagement du territoire suppose de s’interroger sur l’évolution de la société, et le domaine de la santé paraît être un domaine clé pour saisir quelques évolutions majeures.

Ce sont les articulations entre les quatre thèmes sous-jacents à cette question :

avenir, territoires, santé et action publique, que nous allons examiner, afin d’expliciter l’intérêt qu’il y a, du point de vue de l’aménagement du territoire, à poser la question de la santé. Après avoir exposé les liens logiques et historiques entre prospective et aménagement du territoire, nous nous arrêterons sur la prospective de la santé et des territoires.

La place de la prospective dans l’aménagement du territoire : Avenir, action publique et territoire

Raisons logiques, histoire des liens prospective et aménagement du territoire.

Des liens logiques entre aménagement du territoire et prospective

La place particulière de la prospective dans l’aménagement du territoire se comprend bien si on voit dans l’aménagement du territoire ses deux composantes que sont l’action publique et le territoire.

  • Action publique et long terme

Au risque d’enfoncer des portes ouvertes, on peut rappeler que l’action publique, étroitement liée au présent, à l’immédiateté, au court ou même au très court terme, a néanmoins besoin d’éclairages sur les conséquences de ses décisions, mais également sur les évolutions en cours et les risques de ruptures qui forment le contexte dans lequel ses décisions vont prendre effet.

Elle a besoin d’anticiper pour ajuster son action non seulement à ce qui s’est passé ou ce qui est en cours, mais aussi à ce qui risque d’advenir. (La Pythie déjà jouait un rôle essentiel pour les dirigeants de la Grèce antique). C’est à cette fin que s’est développée la prospective.

« La prospective ne relève ni de la prophétie, ni de la prévision, elle n’a pas pour objet de prédire l’avenir, mais de nous aider à le construire » (Jouvenel, 1999). En un sens, on peut dire qu’elle nous éloigne d’une philosophie du destin ou de la prédestination pour se reposer sur l’idée que l’homme a un pouvoir sur ce qui advient, qu’il est acteur et non plus sujet de l’histoire. En même temps, la prospective a partie liée avec l’idée de projet, volonté appelée à être traduite par des actions et s’inscrivant dans la durée. S’il est vrai que la prospective s’intéresse à ce qui va se passer, elle le fait en posant la question de l’action ou des actions que l’on va entreprendre. Elle lie indissolublement la réflexion et l’action, l’analyse et la décision.

En tant que moyen de produire un projet, la prospective est conduite à jouer un rôle particulier au sein d’une collectivité ou d’une institution. En effet, pour mener à bien une action, toute collectivité a besoin d’une vision du futur, mais aussi d’une conception du changement qui soit partagée au sein de cette collectivité (Landrieu, 1999). La prospective, en se fondant sur ces deux éléments, participe nécessairement à l’explicitation de la vision du futur et de la conception du changement. A ce titre, elle apparaît comme un moyen de mettre en débat les valeurs d’une institution, et partant de renouveler ces valeurs, ou de les réaffirmer comme étant collectives. Ce courant de la prospective est finalement plus tournée vers le présent que vers le futur.

  • Long terme et territoires

Les territoires sont le fruit d’une histoire, souvent longue, et sont marqués par les aménagements qui y sont faits. Ces aménagements impliquent bien souvent des investissements lourds, et des infrastructures, productives, éducatives, de communication… qui marquent pour longtemps la structure de la population, les flux, les mobilités, les activités, les paysages et même certainement la culture d’un territoire.

Comment ces liens se sont traduits dans l’histoire, et comment nous situons-nous aujourd’hui sur la prospective et l’aménagement du territoire à la DATAR ?

Territoires, avenir et action publique : l’histoire de la prospective dans les politiques d’aménagement du territoire

Depuis les années 1960, la DATAR a perçu la nécessité d’anticiper les dynamiques territoriales pour mener à bien sa mission d’action territoriale et régionale. Dans cette histoire de la prospective à la DATAR, on peut repérer trois âges, chacun ayant articulé différemment les deux termes de l’action et de la réflexion. (Alvergne, Musso, 2000).

Les années 1960-1970 : la prospective relève d’une démarche scientifique au service du politique. L’objectif de l'aménagement du territoire est celui de l’« équilibre du territoire national » (vocabulaire du rééquilibrage, du contrepoids, mesures de redistribution et de localisations d’activités. C’est l’époque des « métropoles d’équilibre » et des villes nouvelles). L’état est conçu comme un état planificateur, rationnel, seul détenteur de l’intérêt public. Il a donc besoin de savoir, et la DATAR s’entoure d’experts et d’universitaires, chargés d’élaborer des visions de ce que l’avenir pourrait être.

Les années 80 : la crise de la prospective dans le domaine de l’aménagement du territoire. La crise a un double effet de remise en question des prévisions de la période précédente, et donc de mise en doute de la capacité à anticiper, de modification des objectifs de l’aménagement du territoire. On en revient à un aménagement du territoire de réparation. (état pompier)

La décentralisation transforme elle aussi de façon décisive les politiques d’aménagement du territoire, qui doivent désormais s’inscrire dans un cadre de gestion très différent, où l’état central n’a plus le monopole de la définition des objectifs, les régions concevant elles-mêmes un certain nombre d’objectifs (contrats de plan Etat-région). Les régions se dotent d’outils d’études propres.

Les années 1990 : renouveau de la pensée et des outils, en prospective et en aménagement du territoire, deux lois successives de 1995 et 1999.

  • début des années 1990 : le souci majeur est de renouveler les concepts. Dix groupes de prospective voient le jour, autour des thématiques de la mobilité et de la recomposition des territoires ; six animateurs interrégionaux de prospective sont chargés d’animer les travaux de prospective sur le terrain avec les régions, les CESR, les universitaires.

  • fin des années 1990 : la prospective progresse vers l’idée d’une prospective partagée. L’aménagement du territoire renouvelle ses outils avec les schémas de services collectifs et une conception de la planification territoriale à partir de la demande sociale, et un fort accent mis sur la recomposition des territoires.

L’état n’a plus le monopole de la définition de l’intérêt général. Son rôle change, il est davantage conçu comme un acteur particulier parmi d’autres, qui a en charge l’orientation et l’organisation du débat autour de l’intérêt général.

La DATAR relance un nouveau programme de prospective, avec 10 groupes de réflexion, articulés autour des thématiques des SSC (« temps libre et territoires » s’intéresse ainsi aux SSC de la culture et du sport ; « réseaux, services et usages » travaille sur l’articulation les trois SSC des transports, des technologies de l’information et de la communication et de l’énergie ; « espaces naturels et ruraux et société urbanisée » alimentera la réflexion sur le SSC des espaces naturels et ruraux ; « santé et territoires » revient sur le SSC sanitaires) ou au contraire plus transversaux (c’est le cas notamment du groupe de réflexion « temps et territoires », ou « risques locaux et action collective », ou encore « aménagement du territoire en Europe »).

La publication d’un texte, Aménager la France de 2020, publié à la Documentation française en juillet 2000, manifeste la volonté de la DATAR d’animer le débat sur l’aménagement du territoire, en présentant un avenir considéré comme souhaitable, le polycentrisme maillé, et en le soumettant au débat, et le lancement d’un institut des hautes études d’aménagement et de développement du territoire (IHEDAT) qui doit jouer comme un creuset des idées et des pratiques d’aménagement du territoire complètent ce programme.

Pourquoi un groupe sur la santé parmi ces dix groupes ?

Prospective, territoires et santé : Long terme, santé et territoires

Long terme et santé

Enjeu majeur de la société aujourd’hui, et probablement demain.

L’importance de la santé apparaît facilement après les crises sanitaires (ESB et Creutzfeld-Jacob, dioxine, listeria… qui ont secoué l'Europe et qui continuent de la secouer.

Par-delà ces crises, la préoccupation pour la santé est de plus en plus mise en avant, et revendiquée comme un droit. De ce point de vue, l’instauration de la CMU est une avancée certaine. D’autres éléments tels que le vieillissement de la population en Europe, les évolutions attendues dans l’offre de soins, mais également la modification de la demande de santé, qui dépasse la demande de soins et englobe une consommation « sanitaire » des pratiques sportive, une exigence de qualité de l’alimentation, ainsi que la demande de contrôle des pollutions ; les conditions de travail et de cessation d’activité (retraite ou passage à la réduction du temps de travail)… sont des éléments qui contribuent à donner une place centrale aux préoccupations de santé au sens large.

Ce sont des facteurs dont il faut tenir compte et qui ont des implications importantes dans l’organisation de la vie quotidienne des Français, et dans l’économie du pays.

Santé et territoires

Les inégalités géographiques de la santé sont désormais connues et plus encore reconnues. Régulièrement, la presse se fait l’écho d’un rapport qui met en évidence ce qui finit par apparaître comme un invariant de la santé en France : les inégalités entre CSP, sexes, mais aussi entre les territoires.

La question du territoire ou des territoires est importante de différents points de vue :

  • Il y a évidemment la question de la répartition de l’offre de soins, prise en charge par les exercices de planification territoriale. L’approche régionale apparaît comme la bonne échelle de maîtrise des risques et de contrôle des dépenses, particulièrement dans le domaine sanitaire

  • mais se posent également des questions d’accessibilité et de distance, de qualité des soins de proximité, donc d’articulation dans l’espace des différents services de santé.

  • Enfin les services de santé participent à la cohésion territoriale et aux économies locales

Importance locale de l'offre de santé. Son poids dans l'économie apparaît clairement. La santé structure fortement les territoires. L’hôpital est souvent le premier employeur, n’est-il pas aussi le dernier employeur ?

Long terme, santé et territoires

Quelles seront les évolutions de ces dynamiques territoriales dans les vingt prochaines années ?

Le travail du groupe sera d’élaborer des scénarios contrastés, intégrant des facteurs « mesurables » (démographie, évolution des dépenses de santé, concentration/diffusion de la population sur le territoire, démographie des soignants…), des facteurs non mesurables (demande de contrôle des soignants par les patients, accroissement de la demande de prévention, stratégies des offreurs de soins privés, des assureurs, des régions…) des choix de politique (réglementation de l’installation, des remboursements, de la marge accordée aux différents acteurs régionaux ou locaux…).

Dans un deuxième temps, il devra « partager » la prospective sur la santé et les territoires en associant des acteurs, des citoyens, des élus, des représentants de la « société civile » à cet exercice. De ce point de vue, le domaine de la santé offre des perspectives particulièrement intéressantes, du fait des innovations qui s’y sont développées depuis quelques années en matière d’organisation territoriale :

  • régionalisation de la santé, nous l’avons présenté en introduction,

  • implication croissante des professionnels de santé et dans une moindre mesure des usagers-patients dans la décision collective d’organisation de l’offre (Polton, 1999),

  • expérimentation, prévue dans les ordonnances Juppé de 1996, notamment sur l’organisation de filières de soins à partir de médecins généralistes, ou la création de réseaux afin d’améliorer la qualité des soins donnés aux malades atteints de pathologies lourdes ou chroniques (Béraud, 1996)…

  • contractualisation pour les financements et la planification des activités des structures de soins sont autant de démarches qui peuvent entrer de façon très intéressante en synergie avec la philosophie actuelle de l’aménagement du territoire qui s’efforce de passer d’une politique de redistribution de moyens à un encouragement à l’organisation, d’une logique de guichet à une logique de projet.

Nous avons exposé pourquoi faire de la prospective sur la santé et les territoires. Mais comment faire ? Quel est le matériau de la réflexion ? Comment la santé publique est-elle concernée par l’aménagement du territoire, et à l’inverse comment l’aménagement du territoire rencontre-t-il la question de la santé ?

Santé Publique et Aménagement du Territoire.

Les questions d’organisation spatiale du système de santé sont aujourd’hui confrontées aux problématiques de l’aménagement du territoire.

Une rencontre…

La rencontre aurait du être ancienne ; elle est récente.

Ancienne, tout simplement parce que les infrastructures médicales et hospitalières structurent de longue date l’espace géographique.

Ancienne également parce que les flux qu’engendrent les déplacements des malades vers les soignants polarisent le quartier, la ville, la région, le pays tout entier en fonction de leur plus ou moins grande rareté : les villes sont depuis longtemps, mais la révolution industrielle l’avait fait négliger, d’abord et avant tout des hôpitaux.

Ancienne encore parce que les états de santé des groupes humains qui composent une nation sont variés, largement déterminés par « l’environnement » et qu’ils commandent des réponses sanitaires qui doivent être adaptées, « ciblées », localement.

Mais la rencontre est récente pourtant 

Récente parce que l’installation des professionnels est libre  dans notre pays, parce qu’elle paraît donc déterminée par le libre arbitre individuel et à ce titre insoumise à de quelconques régularités statistiques qui permettraient d’envisager sa maîtrise.

Récente aussi parce que la fonction hospitalière était jusque il y a peu le fait des municipalités, une « affaire de clocher » laïc après avoir été religieux pendant des siècles.

Récente aussi parce qu’à l’opposé des visions locales, la centralisation à la française rendait impossible, voire sans objet, toute prise en compte des territoires locaux au bénéfice d’une vision égalitaire, lisse et sans aspérités du territoire national par une sorte de glissement facile mais dangereux de la définition constitutionnelle d’une France une et indivisible.

Récente enfin, et ne soyons pas naïfs, parce que l’hôpital, avec la fin de la société industrielle, est soudain devenu, en cette fin de siècle, non seulement le premier employeur, ce qu’il était déjà souvent, mais aussi souvent le dernier gros employeur de la plupart des villes françaises. Cette situation concerne toutes les villes, petites bien sûr où la fermeture projetée de tel ou tel hôpital résonne comme le glas d’une ville, d’un « pays » tout entier, mais aussi des plus grandes car que se passerait-il en termes économiques et sociaux si l’on fermait les établissements des plus grandes villes ? Non seulement pour les villes concernées mais aussi pour leur région : dans 14 des 22 régions françaises, c’est un hôpital qui arrive en tête des plus grands établissements de la région, dans le sud du pays mais aussi dans de vieilles régions industrielles comme le Nord-Pas-de-Calais ou la Lorraine.

Des raisons plus profondes moins circonstancielles justifient cette actualité

  • renouveau du débat de philosophie politique autour des principes fondamentaux de Liberté, d'Egalité de Fraternité. Et particulièrement autour de l'idée d'égalité.

  • Progrès historique "naturel" de la philosophie morale et politique : Salubrité, Equité, Egalité. Affirmation corollaire : la santé n'est pas un marché. La santé est un droit. C'est un devoir de la Nation que de l'assurer à tous. CMU. Pas de géant, mais après, il reste à organiser l'accessibilité.

Raisons GEOGRAPHIQUES:

La diffusion des connaissances en géographie de la santé

C'est une raison "déclenchante" : les inégalités géographiques de la santé sont désormais connues et plus encore reconnues. Reconnues parce que admissibles du fait du déclin d'une conception jacobine et égalitaire de la Nation qui niait les différences. Il en résulte que ces inégalités sont aujourd'hui politiquement et socialement acceptables. De ce fait, l'approche géographique de la santé devient utile au débat public. Autour des travaux des géographes s'installe un débat que ces travaux éclairent.

La mise au point d'un corps de méthode qui autorise l'action.

La diffusion, la mise en débat des travaux des géographes est permise parce que les géographes ont su modifier leurs méthodes :
  • la géographie et particulièrement la géographie de la santé a adopté depuis une vingtaine d'années une démarche scientifique au sens propre. Elle a rejeté la voie de la description et de l'induction pour adopter la voie hypothético-déductive, base de la démarche scientifique universelle.

  • Parallèlement, la géographie a adopté un langage universel compris de tous, le langage statistique, le seul langage adapté à l'analyse du vivant et permettant malgré sa variabilité intrinsèque, de prendre des décisions utiles et efficaces.

  • La géographie a su manifester plus résolument son aptitude fondamentale à être une science de synthèse, une science des systèmes territoriaux inscrits à la surface du globe.

  • La géographie de la santé a su sortir de l'académisme traditionnel pour devenir une géographie véritablement appliquée - Médicométrie de Bailly.

  • Enfin, la géographie de la santé n'a pas rechignée à l'établissement de patientes monographies régionales sous l'impulsion de Henri Picheral notamment.

Du coup la géographie a été à même de nourrir utilement un débat public et même de le faire émerger comme un défi global pour la société et pas seulement comme un problème sectoriel.

L'évolution juridique récente en porte les traces. Elle justifie l'approche territoriale de la santé. Les géographes sont pour ainsi dire désormais tenus d'exercer une mission sociale et politique dans ce domaine.

Une rencontre en forme de débat

Engagés dans la régionalisation, mettant en œuvre des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire pour les Agences Régionales de l’Hospitalisation ou des Programmes Régionaux de l’Assurance Maladie pour les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie, les planificateurs ont pour mission fondamentale d’assurer une réponse optimale de l’offre aux besoins en terme d’accessibilité d’une part, de sécurité et de qualité des soins d’autre part. Dans cette tâche ils se heurtent à de nombreux acteurs qui privilégient pour les uns l’accessibilité pour les autres la sécurité.

Soyons francs : le problème paraît à beaucoup proche de celui de la quadrature du cercle et soyons nets : sous peine d’une diminution de la qualité et de la sécurité des soins « tout n’est pas possible partout » mais pour autant – et la formule est tirée d’un discours de Bernard Kouchner «  tout n’est pas impossible partout ». A l’égard ce cette contradiction dont la résolution n’est au fond rien d’autre que la recherche de l’équité, il n’est pas dit, en effet, et le cas le plus connu, celui des petites maternités, est exemplaire, que la question ait été posée avec toute la rigueur nécessaire ni qu’elle n’ait pas été posée à l’envers en partant de l’offre au lieu des besoins.

La solution est à rechercher dans le pragmatisme et la conciliation : pour les acteurs de santé, elle doit consister à prendre en compte les questions d’aménagement du territoire c’est à dire à intégrer l’aspect économique, social, culturel et politique de la santé à côté de sa dimension purement médicale. Pour les acteurs de l’aménagement – fonctionnaires publics, élus, elle doit accepter de considérer les objectifs médicaux de sécurité et de qualité des soins, c’est à dire, abruptement, à ne pas sacrifier des vies sur l’autel de l’emploi.

C’est en réalité à l’émergence d’une culture commune qu’il importe de contribuer. Cette culture commune doit d’abord reposer sur ce souci constant de concilier l’accessibilité et la diffusion des soins avec la sécurité et la qualité. Elle doit se nourrir des philosophies politiques qui fondent la République et, de cette dernière, illustrer la devise.

Cette culture commune doit aussi délimiter l’étendue de son champ de compétence. La question ne se limite pas au seul problème de la fermeture du petit hôpital d’une petite ville de la France rurale. Elle est aussi présente dans les grandes villes, dans les centre villes et dans les banlieues, au nord et au sud du pays, dans les plaines littorales comme dans l’arrière-pays montagneux. Les problèmes se posent en fait partout et à toutes les échelles. Mais il n’y a pas toujours antinomie entre la santé et l’aménagement du territoire. Les réponses ne se résument pas non plus à agir sur la seule offre de soins. Quelques exemples suffiront à nous en convaincre :

Quelques exemples concrets nous montrent l'intensité des liens entre santé et territoires

  • Les considérations d’aménagement du territoire devraient certainement s’imposer pour essayer de résoudre le paradoxe fondamental du système de soins français provenant du fait qu’en général l’offre la plus abondante et la plus variée n’est là où les besoins sont les plus grands. Pour résoudre cette configuration inégalitaire qui remet de fait en question le principe de solidarité nationale, il conviendrait au moins d’anticiper à 10 ans les besoins du système public et privé national dans le cadre de la définition de « commandes publiques localisées » adressées aux professionnels de santé en précisant les spécialisations nécessaires au service public. Le rôle ici de l’aménagement du territoire pourrait être d’abonder des aides apportées aux professionnels prêts à répondre à cette commande publique.

  • La relation n’est pas toujours conflictuelle : voici une ville, une capitale régionale comme les autres où les hôpitaux et les cliniques de même que de très nombreux cabinets de spécialistes sont, pour des raisons historiques, localisés au nord-ouest de la ville. Or, les conditions historiques ayant brutalement changées la croissance se fait aujourd’hui à l’est et au sud-est. Il en résulte que si la ville est dans son ensemble bien desservie, cela n’est pas sensible pour les habitants du sud et de l’est de la ville qui ont du mal à accéder aux soins trop concentrés, un peu comme si tous les établissements de l’APHP se trouvaient concentrés dans un seul arrondissement. Il n’y a pas ici de problème majeur : la délocalisation, le transfert apparaissent justifiés. Mais l’aménageur doit poser la question de la justification d’un règlement qui prévoyant une réduction de capacités lors d’un transfert s’appliquerait aveuglément.
  • Le même problème se retrouve à une échelle plus vaste. Les découpages de l’administration sanitaire font encore trop souvent fi de la réalité des comportements. Ils peuvent conduire à des aberrations lorsqu’ils regroupent plusieurs pôles de population distincts et que ces pôles ne sont pas reliés entre eux mais avec des pôles extérieurs ce que montre le schéma ci-après. Il en va de même à l’échelle régionale car la péréquation régionale d’allocation des ressources ne prend en compte que des chiffres régionaux et non la variabilité des situations infra régionales : il existe des zones mal dotées dans les régions les mieux dotées. Là encore, le rôle de l’aménageur est d’éclairer ces zones d’ombres et de définir des territoires mieux adaptés à la réponse aux besoins de santé.
  • A l’inverse, les considérations d’aménagement du territoire devraient certainement s’effacer derrière le point de vue médical et humain face au problème posé par la spécialisation excessive de certaines villes ou départements dans tel ou tel traitement que rien au point de vue médical ne saurait justifier. La relégation géographique de certains malades mentaux est d’un autre âge. Au reste est-il bon pour l’économie locale que telle ou telle petite ville ne compte guère plus d’habitants actifs que de malades présents dans ses établissements ?
  • le cas de la prise en charge des urgences. Leur nature même impose une prise en charge rapide en même temps qu’un haut niveau technique. Ici l’aménagement sanitaire du territoire ne saurait être perverti par des préoccupations de nature autre. Il consiste en la meilleure répartition des services et unités d’accueil en regard de la répartition de la population, la survenue des urgences vitales étant probablement aléatoire. Mais il se trouve que ce que l’on nomme urgences, car traité dans les services d’urgence, recouvre aussi un besoin de soin social et économique qui ne trouve pas satisfaction ailleurs. On note une forte concentration de cette demande dans les villes et particulièrement dans les villes en proie au plus grandes difficultés économiques. Il y a là un défi nouveau pour l’hôpital qui contribue ainsi directement à la politique de la ville.

Comment poser aujourd’hui la question de la santé et des territoires ?

Au travers des territoires, la santé et non des seuls soins de santé…
  • Ce que nous savons des déterminants de la santé montre assez qu’ils ne sont pas liés à la seule offre de soins. Sur les 60 000 décès évitables avant 65 ans que l’on déplore chaque année dans notre pays, les deux tiers seraient évitables par une prévention des risques individuels, un tiers seulement étant évitables par le système de soins : or les dépenses pour les maladies représentent 95% des dépenses tandis que celles pour la prévention et l’éducation en représentent 2%. Il est clair qu’à l’heure où l’on réintroduit l’instruction civique à l’école et au lycée l’enseignement de règles de base pour ce qui consomme quand même plus de 10% des richesses nationales pourrait utilement concourir à une meilleure maîtrise de la demande et donc à faciliter l’aménagement du territoire sanitaire.

La santé comme un continuum de services publics
  • Mais, au delà il est patent que de nombreuses actions d’aménagement du territoire national ou local ont des répercussions sur l’état de santé. Tel est le cas par exemple de la répartition des parcs naturels et autres espaces de recréation jusque et y compris sans doute les « jardins ouvriers », qui concourent à la conservation et à l’entretien du capital santé de chacun. Objet des débats, des rencontres de ce Festival … Ce qui amène à repenser le système de santé dans son organisation territoriale

Santé et Territoires : quelle organisation idéale ?

dès aujourd'hui 5 niveaux semblent émerger si l'on observe de près le fonctionnement de l'offre de soins :

  • niveau interrégional services rares, grands CHU

  • niveau régional : CHU

  • niveau de référence : celui du gros CH, Celui du recours hospitalier, celui des réseaux, construit à l'échelle du secteur sanitaire reconstruit selon les règles du bassin de santé, c'est à dire selon une logique de service à la population et de réponse aux besoins.

  • Niveau de proximité celui du CH ou du HL, celui des spécialités courantes

  • : niveau de vie quotidienne : le premier maillon de la chaîne des soins. Celui du quotidien. Celui du généraliste…

Des territoires sanitaires à la recomposition des territoires :

  • niveau interrégional "européen" 6 grandes régions

  • niveau régional : 22 régions

  • niveau de référence: les 100 à 150 "agglomérations"

  • niveau de proximité : les 300 à 400 "pays"

  • niveau de vie quotidienne : les bassins de vie quotidienne : 3800.

Bibliographie :

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Béraud, C. « La France à la recherche d’un système de soins », Futuribles n°215, décembre 1996.
Corvez, A. et Vigneron E. (dir.), « Santé Publique et Aménagement du Territoire » Actualité et dossier en santé publique. Revue trimestrielle du Haut Comité de la Santé Publique. décembre 1999
Guigou, J.-L. Aménager la France de 2020. La documentation française, juillet 2000.
Jouvenel, H. de « La démarche prospective. Un bref guide méthodologique » Futuribles n°247, novembre 1999.
Kervasdoué, J. de, Le Carnet de Santé de la France en 2000. Paris, Mutualité Française, juin 2000. Ed. Syros.
Landrieu, J. « Eclairer le futur ou préparer les organisations au changement : la prospective et les pouvoirs publics » Repères prospectifs n°67, mars 1999.
Polton, D. « Les schémas régionaux d’organisation des soins : une nouvelle place pour l’usager et le citoyen ? » Revue politique et parlementaire n° 908, février 1999.
Tonnellier, F. et Vigneron, E. Géographie de la Santé en France. Paris, PUF, QSJ? N° 3435, 1998.
Vigneron, E. Santé et Territoires. Paris, La Documentation Française, col. La Documentation Photographique, sept.2000.

 

1 Chargée de Mission Prospective, DATAR
2 Chargé de Mission Santé, DATAR
3 Professeur de Géographie et d'Aménagement, Université de Montpellier, Directeur Scientifique du Groupe de Prospective Santé et Territoires de la DATAR.

Marion Glatron, Jean-Yves Jacob, Emmanuel Vigneron -
DATAR - Santé et aménagement du territoire
12
Festival International de Géographie de Saint-Dié des Vosges 06/10/00

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